Differentialdiagnose von T2-Signalhyperintensitäten im Tegmentum pontis bei Kindern und Jugendlichen mit therapierefraktären Epilepsien

Abstract

T2-Signalhyperintensitäten im Tegmentum pontis werden in neuropädiatrischen MRTs immer wieder beobachtet, sind jedoch bislang nur ungenau beschrieben und ätiologisch nicht gut verstanden. Ziele der vorliegenden Arbeit waren eine bessere anatomische und ätiologische Zuordnung solcher T2-Signalhyperintensitäten in einem pädiatrisch-epileptologischen Kollektiv. Dazu wurden 223 hochaufgelöste MRTs von 216 epilepsiekranken Kindern und Jugendlichen (zum Zeitpunkt des MRTs 5,0 Monate - 25,5 Jahre alt) sowie deren Krankenakten retrospektiv analysiert. T2-Signalhyperintensitäten im Tegmentum pontis wurden bei 14 von 216 Kindern gefunden (7%), alle lagen im Altersbereich von 5 Monaten bis 6 Jahren. Anatomisch konnten sie eindeutig dem Tractus tegmentalis centralis zugeordnet werden. Es zeigte sich eine Assoziation zur Einnahme von Vigabatrin (VGB): Kinder mit VGB-Therapie zeigten signifikant häufiger T2-Signalhyperintensitäten als Kinder ohne VGB-Therapie (6/18 vs. 8/202; p < 0,005). Außerdem waren die Kinder mit T2-Signalhyperintensitäten und VGB-Therapie jünger als Kinder mit T2-Signalhyperintensitäten ohne VGB-Therapie (median 1,1 Jahre vs. median 2,7 Jahre). Dabei begünstigten junges Alter und VGB-Therapie statistisch unabhängig voneinander das Auftreten dieser T2-Signalhyperintensitäten. In Assoziation zu einer VGB-Therapie traten T2-Signalhyperintensitäten im Tractus tegmentalis centralis erst ab einer Einnahmedauer von mehreren Wochen und insbesondere unter hohen Tagesdosen (> 100 mg/kg KG/d) auf. Hingegen zeigte sich kein Zusammenhang mit der kumulativen VGB-Dosis. Häufig stellten sich die T2-Signalhyperintensitäten im Tractus tegmentalis centralis kräftig hyperintens dar, mit zusätzlichen T2-Signalhyperintensitäten in Nucleus ruber, Substantia nigra, Thalamus, Nucleus dentatus, Globus pallidus und/oder Hypothalamus. Die T2-Signalhyperintensitäten waren nach Absetzen von VGB reversibel. Offenbar waren die T2-Signalhyperintensitäten asymptomatisch, in Einzelfällen konnte ein Zusammenhang zu einer akuten neurologischen Symptomatik in Form von Bewegungsstörungen und einer akuten Enzephalopathie jedoch nicht ausgeschlossen werden. 117 Da der genaue Pathomechanismus (diskutiert wird ein intramyelinisches Ödem durch Vakuolenbildung) und somit auch die möglichen Langzeitfolgen weiterhin ungeklärt bleiben, sollte bei Auftreten von VGB-assoziierten T2-Signalhyperintensitäten die Effektivität der VGB-Therapie kritisch hinterfragt und nur bei guter Wirksamkeit und in der niedrigsten effektiven Dosis fortgeführt werden. Darüber hinaus waren T2-Signalhyperintensitäten im Tractus tegmentalis centralis auch ohne VGB-Therapie zu sehen, wenngleich deutlich seltener (8/202; 4%) und bei etwas älteren Kindern (Median: 2,7 Jahre). Diese T2-Signalhyperintensitäten waren im Gegensatz zu VGB-assoziierten Veränderungen schwächer hyperintens und gingen nicht oder nur vereinzelt mit T2-Signalhyperintensitäten in anderen Hirnstrukturen einher. Weder mit noch ohne VGB-Therapie konnte eine Assoziation zu vorbeschriebenen Erkrankungen mit T2-Signalhyperintensitäten im dorsalen Hirnstamm bzw. im Tractus tegmentalis centralis gefunden werden [(neuro-)metabolische Erkrankungen, West-Syndrom, Cerebralparese], ebenso wenig eine Assoziation zu anderen Grunderkrankungen, einer hochaktiven Epilepsie oder anderen Antiepileptika. Auffallend war eine deutlich schlechtere motorische Entwicklung der Kinder mit T2-Signalhyperintensitäten im Tractus tegmentalis centralis ohne VGB-Therapie im Vergleich zu den VGB-behandelten Kindern mit T2-Signalhyperintensitäten im Tractus tegmentalis centralis. Das ähnliche Erscheinungsbild von T2-Signalhyperintensitäten im Tractus tegmentalis centralis mit und ohne VGB-Therapie, bei Stoffwechselerkrankungen und bei Kindern mit Cerebralparese einerseits sowie der enge Altersbezug andererseits suggerieren eine gemeinsame pathomechanistische „Endstrecke“ in Form einer maturationsabhängigen Vulnerabilität des Tractus tegmentalis centralis gegenüber verschiedenen Noxen – insbesondere gegenüber Vigabatrin.