Einfluss der aktuellen DGAV-Leitlinie "Operative Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen" auf die klinische Routine. Retrospektive Analyse des Krankenguts einer Universitätsklinik

Abstract

Die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome nimmt im Laufe der letzten Jahre sowohl in Deutschland als auch in anderen westlichen Ländern stetig zu. Diese Zunahme betrifft in großem Maße prognostisch günstige, papilläre Mikrokarzinome und ist zum Teil durch die besseren diagnostischen Möglichkeiten bedingt. Zudem herrscht nach wie vor rege Diskussion über das nötige Ausmaß der chirurgischen Therapie bei nicht selten erheblichen, postoperativen Komplikationen. Vor diesem Hintergrund wurde im November 2012 die bis dahin gültige S1-Leitlinie von der neu erarbeiteten S2k-Leitlinie "Operative Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen" der DGAV abgelöst. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den möglichen Einfluss dieser Leitlinie auf die klinische Routine zu evaluieren. Hierzu wurden retrospektiv die Daten aller Patienten ausgewertet, welche im Zeitraum von Januar 2005 bis April 2013 am Universitätsklinikum Tübingen wegen eines Schilddrüsenkarzinoms operiert wurden. Es wurden Tumorentität, Epidemiologie, operative Therapie und postoperative Komplikationen (transiente und permanente Hypocalcämie, transiente und permanente Recurrensparese und postoperative Nachblutung) untersucht. Des weiteren wurde untersucht ob, gemessen an den Empfehlungen der neuen S2k-Leitlinie, chirurgisch zu radikal (Overtreatment), zu zurückhaltend (Undertreatment) oder Leitlinien-konform therapiert wurde. Das vorliegende, 108 Patienten umfassende, Kollektiv präsentierte sich im Vergleich zu anderen Studien zu malignen Schilddrüsenerkrankungen hinsichtlich Alters- und Geschlechtsverteilung weitestgehend repräsentativ. Die Häufigkeitsverteilung der histopathologischen Karzinomtypen konnte die Angaben in der Literatur bestätigen (papillär n=78 (72,2%), follikulär n=14 (13%), medullär n=7 (6,5%), anaplastisch n=5 (4,6%), gering differenziert n=4 (3,7%)). Das postoperative Auftreten von transienten (n=11 / 10,2%) und permanenten Recurrensparesen (n=7 / 6,5%), transienten (n=17 / 15,7%) und permanenten Hypocalcämien (n=6 / 5,6%) und interventionsbedürftigen Nachblutungen (n=2 / 1,85%) lag im Bereich vergleichbarer Literatur. Beim Vergleich zwischen Eingriffen mit und ohne Lymphknotendissektion konnte sowohl für transiente und permanente Recurrensparesen, als auch für transiente und permanente Hypocalcämien ein häufigeres Auftreten zu Ungunsten der Lymphknotendissektionen nachgewiesen werden. Bezüglich transienter Hypocalcämien war der Unterschied zudem als signifikant zu werten (p<0,01). Bei der Gegenüberstellung von Primäroperationen und Komplettierungseingriffen traten permanente Recurrensparesen und permanente Hypocalcämien häufiger im Rahmen von Komplettierungseingriffen auf. Bei n=31 Patienten (28,7%) wurde, gemessen an der aktualisierten S2k- Leitlinie, ein zu radikaler Eingriff (Overtreatment) durchgeführt. Das zu radikale Vorgehen bestand aus n=30 unnötig durchgeführten Lymphknotendissektionen und n=1 totalen Thyreoidektomie statt Hemithyreoidektomie. Bei diesen übertherapierten Patienten zeigte sich darüber hinaus eine sehr geringe nodale Metastasierungsrate (n=2 / 6,7%), im Vergleich zu S2k-Leitlinie-konformen Dissektionen (n=31 / 81,6%), was einen statistisch höchst signifikanten Unterschied darstellte (p < 0,0001). Im Vergleich zwischen übertherapierten Fällen und S2k-Leitlinie-konform therapierten Fällen ließ sich für die verschiedenen Komplikationen eine nicht signifikante Häufung bei Übertherapie feststellen. Die in dieser Arbeit gewonnenen Ergebnisse weisen bei ca. 1/3 aller wegen Schilddrüsenkarzinom operierten Patienten ein Overtreatment gemäß der aktuellen S2k-Leitlinie auf. Bei relevanten Komplikationen vor allem bei Lymphknotendissektionen und Komplettierungseingriffen ist davon auszugehen, dass Patienten durch eine stärkere Implementierung der aktualisierten S2k- Leitlinie in die klinische Praxis profitieren können. Diese Aussage wird durch die, im Vergleich zum S2k-Leitlinien-konformen Vorgehen, sehr niedrige nodale Metastasierungsrate der unnötig durchgeführten Lymphknotendissektionen untermauert.