Neovaskularisation: Auswirkung eines Titan-Clips nach Krossektomie der Vena Saphena Magna; Neubewertung der Digitalen Photoplethysmographie

Abstract

Einleitung Teil 1: Hat ein Titan-Clip als Modifikation der Operationsmethode bei einer Krossektomie der V. saphena magna hinsichtlich Neovaskularisation eine schützende Wirkung? Teil 2: Die DPPG wird derzeit durch die venöse Auffüllzeit (T0) beurteilt, obwohl es bessere Parameter für die Erfassung der Venenfunktion gibt. Material und Methoden Teil 1: 229 Beine (42% mit Clip) der zwischen 2004 und 2008 mit Magna-Krossektomie behandelten Patienten wurden mittels Dopplersonographie retrospektiv auf Neovaskularisation hin untersucht. Ausgewertet wurden weiterhin klinische Untersuchung, ein Fragebogen (incl. Lebensqualitätsbogen), DPPG und der OP-Bericht. Teil 2: Hierfür wurden außerdem DPPG’s prä- (n=158), postoperativ (6 Wo; n=174) und aktuell (n=229; Median 36 Mon) ausgewertet. Neben T0 und venöser Halbwertszeit (Th) wird die „Steigungsdifferenz“ (delta m = Steigung erste 10 sec – zweite 10 sec) als neuer Parameter eingeführt und genützt. Ergebnisse Teil 1: Wichtigste statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Kollektiven: Das Auftreten der Neovaskularisation ist mit 33% vs 47% im Kollektiv mit Clip niedriger (p=0,04). Der BMI im Kollektiv mit Clip erhöht. Patientenbezogen ist ein geringerer Abfall in der DPPG seit der OP zu verzeichnen. Die mit Clip operierten Patienten geben öfter an mit der OP zufrieden zu sein (84% vs 60%). Teil 2: Für die Gradeinteilung der CVI durch die DPPG ist Th besser als T0: Grad0 (Th>12sec), Grad1 (>9sec), Grad2 (>6sec) und Grad3 (kleiner gleich 6sec). Postoperativ sind Grade größer gleich 2 prognostisch ungünstig, Grad 1 ist bei positivem delta m günstig und bei negativem delta m ungünstig. 50% der Patienten mit guten präoperativen Werten weisen eine Verschlechterung der Venenfunktion auf. Schlussfolgerung Teil 1: Trotz höherem BMI zeigt das Kollektiv mit Clip weniger Neovaskulate und eine bessere Hämodynamik in der DPPG. Ein Effekt auf Längenwachstum oder Durchmesser konnte nicht nachgewiesen werden. Der Titan-Clip ist somit als Modifikation der Operationsmethode insbesondere bei hohem BMI zu empfehlen. Teil 2: Th und delta m zeigen die Schwere der CVI am besten. Dabei gilt postoperativ: je schlechter die Venenfunktion, desto schlechter die Prognose. Beine mit präoperativ günstigen Parametern sollten nur bei entsprechendem Leidensdruck durch Beschwerden operiert werden.

Introduction and Motivation The main part (part I) of the thesis tests the use of titan-clips in crossectomy of the vena saphena magna by analysing the neovascularisation after surgery. The second part (part II) of the thesis assesses whether the commonly used vein refill time (T0) measured by digital photoplethysmography (DPPG) is the best estimate for global vein function. Here we compare the possibility of vein function parameters as surgery indicators and for further prognosis. Material and methods: Part I: 229 legs of magna-crossectomy patients which were treated between 2004 and 2008, of which a random 42% were done using clips, were retrospectively assessed for neovascularisation using duplexsonography. A clinical study, a questionnaire including life quality assessment, pre-, post-surgery and current DPPGs and the surgery report were also included in this evaluation of the titan clip. Part II: To assess DPPG measurements as a global vein function parameter all pre- (n=158) and post-surgery (after 6 weeks, n=174) as well as the current (n=229, median 36 months) measurements were assessed regarding the vein refill time (T0) and vein half-life (Th). Furthermore the new estimate of slope difference (delta m = difference of slope after first 10 sec. and slope after second 10 sec) was introduced and evaluated. Results: Part I: Neovascularisation was significantly reduced in the patient group treated with the titan clip (33% vs. 47%, p=0.04). Also, the deterioration of the vein function (estimated by the reduction of T0 and Th in the DPPG after surgery) was significantly reduced (p=0.04 or 0.03, respectively) in the same patient group. However, there was no effect on the longitudinal growth and diameter of the neovascularisation and the body mass index (BMI) of the clip treated patients was significantly (p=0.04) increased. These results are in line with the subjective assessment of the clip treated patients that the surgery has been helpful (84% vs. 60%, p<0.01). Part II: A gradated Th rather than T0 of the DPPG was shown to be a better estimate for the level of chronic vein insufficiency (CVI). Here the following graduation was used: 0 Th>12 sec, 1 Th>9 sec., 2 Th>6 sec. and 3 Th smaller or equal 6 sec. Post-surgically vein function correlated with the prognosis for neovascularisation. While the DPPG Th grades 2 and 3 show a negative prognosis, can Th grade 0 be associated with a positive outlook. The grade 1, however, shows only an optimistic prognosis if delta m is positive but was correlated with a poorer outlook if delta m was negative. 7 of 10 patients which showed declining Th after surgery were diagnosed with normal Th or positive delta m in the DPPG before the treatment. Discussion and conclusion: Part I: With the exception of the higher BMI showed the group of the clip treated patients less neovascularisation and a better haemodynamic at the DPPG. The titan-clip can therefore be recommended as a modification for the crossectomy in particular for patients with a higher BMI. Part II: Best correlation between the level of the CVI and the parameters was shown with Th and delta m. Post-surgically the prognosis was generally poorer the weaker the vein function has been determined despite surgery. But legs with pre-surgically relatively good vein function can deteriorate after surgery. Therefore CVI should only be treated surgically if the life situation and suffering justify the surgery but not as late as there is no chance for improvement.