Wirbelsäulenbefall bei Multiplem Myelom - Zusammenhang zwischen Art und Größe der Osteolysen, sowie dem Frakturrisiko

Abstract

Das Multiple Myelom ist eine hämatologische, maligne Erkrankung, die zur Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphone der B-Zell-Reihe gezählt wird. Typisch ist die klonale Vermehrung der B-Lymphozyten und die Infiltration des Knochenmarks, sowie die Produktion von Paraproteinen, die zur Zerstörung des Knochens führen. Dabei ist die Pathogenese noch nicht vollständig geklärt, wobei verschiedene genetische Mutationen eine Schlüsselrolle zu spielen scheinen. Im Verlauf der Erkrankung zeigen etwa 70-80% der Patienten Osteolysen und/oder pathologische Frakturen. In diesen Fällen kann es unter anderem zu massiven Schmerzen und Wirbelsäuleninstabilität kommen. In dieser Arbeit wurden nun die Eigenschaften der Osteolysen und der Wirbelsäule auf ihren Zusammenhang mit den entstehenden pathologischen Frakturen und der daraus resultierenden möglichen Wirbelsäuleninstabilität untersucht. Insgesamt wurden 50 Patienten (27 Frauen und 23 Männer) mit gesichertem Multiplen Myelom und Wirbelsäulenbefall retrospektiv untersucht. Die Datenerhebung fand anhand von CT-Aufnahmen der Wirbelsäule der einzelnen Patienten statt. Von jedem Betroffenen wurden CT-Aufnahmen von drei verschiedenen Zeitpunkten ausgewertet. Dabei betrug das Zeitintervall im Idealfall etwa zwei Jahre. Um nun einen Zusammenhang zu finden und dadurch eventuell die Vorhersage pathologischer Frakturen zu ermöglichen, wurden folgende Eigenschaften der fünf größten Osteolysen der einzelnen Patienten im Verlauf bestimmt: das Volumen bzw. Größe, die betroffene Wirbelsäulenhöhe, die Position (ventral, dorsal, zentral, im Pedikel, ventral-dorsal), die Dichte und die Randläsion (penetrierend, sklerosierend, gemischt). Für jeden Zeitpunkt und jede CT-Aufnahme wurde die thorakale Kyphose, das thorakolumbale Profil, sowie die lumbale Lordose ausgemessen. Insgesamt wurden so 250 Osteolysen ausgewertet. Dabei kam es in nur 17 Fällen zu einer pathologischen Fraktur, wovon sechs im ersten und 11 im zweiten Beobachtungsintervall auftraten. Der Großteil der Frakturen befand sich im thorakalen und lumbalen Bereich der Wirbelsäule. Auch wenn hierbei kein statistisch signifikanter Einfluss erkennbar gewesen ist, bestätigt zumindest der Trend die Ergebnisse älterer Publikationen, wie zum Beispiel von Cooper et al. Dieser konnte zeigen, dass der mittlere thorakale Bereich und der thorakolumbale Übergang am häufigsten betroffen sind. Den Grund sah er in der hier am größten wirkenden mechanischen Belastung. Einen signifikanten Einfluss zeigte dafür die thorakale Kyphose. Dabei wurde der Zusammenhang zwischen der gehäuft befallenen thorakalen Wirbelsäule mit der thorakalen Kyphose und der Entstehung pathologischer Frakturen deutlich. Mit einer größer werdenden thorakalen Kyphose erhöhte sich das Risiko, eine Fraktur zu erleiden. 14 der insgesamt 17 Frakturen entstanden hier bei deutlich erhöhtem Kyphosewinkel. Einen weiteren, aber nicht signifikanten Trend lieferte die Auswertung der Volumenwerte. Hier zeigte sich, je größer die Osteolyse war, desto kürzer war die Zeit bis zum Auftritt der pathologischen Frakturen. Insgesamt sind zu wenige Frakturereignisse aufgetreten, so dass alle weiteren untersuchten Einflussgrößen keine signifikanten Ergebnisse lieferten und somit viele Fragen unbeantwortet blieben. Ein Grund für die niedrige Ereignisanzahl kann schließlich auch in der allgemein gut ansprechenden Therapie mit Bisphosphonaten liegen. Bei den Patienten, die bereits mit Bisphosphonaten anbehandelt sind und bei denen keine Progression der Erkrankung besteht, ist vermutlich auch die Wahrscheinlichkeit eine Fraktur zu erleiden geringer. Festzuhalten ist, dass bei mit Multiplen Myelom betroffenen Patienten, eine Vorhersage wann eine pathologische Fraktur auftritt, sehr schwierig ist. Dabei müssen alle Eigenschaften der Osteolysen und Wirbelsäule bestimmt und als Gesamtes beurteilt werden. Zusätzlich muss der individuelle Lebensstil und Aktivitätslevel definiert und in der Beurteilung des Frakturrisikos miteinbezogen werden. Nur so können Richtlinien erstellt werden, die klinisch sinnvoll eingesetzt werden können und somit den Patienten durch prophylaktische Maßnahmen die Komplikationen pathologischer Wirbelsäulenfrakturen erspart bleiben.

The Multiple Myeloma is a hematologic and malignant disease of plasma cells. It´s characterized by clonal expansion of B-cells and infiltration of the bone marrow, as well as the production of paraproteins. The pathogenesis is not yet cleared completely, but it seems that genetic mutations are playing a key role. In progress 70 – 80% of the patients are affected with osteolysis and/or pathological fracture. These cases eventually result in massive pain and instability of the spine. In this study the properties of the osteolysis and the spine were analysed for a correlation with pathological fractures in the follow up. In total 50 patients (27 women and 23 men) with verified Multiple Myeloma and affected spine were analysed in retrospect. The assessment was based on CT-images of the spine of each patient. Of each patient CT-images of three different points of time were evaluated. Ideally the time interval was about two years. To find a correlation and thus to predict a pathological fracture the following properties of the five largest osteolysis of each and every patient were analysed in follow up: the volume and size, the affected level of the spine, the position (ventral, dorsal, central, pedicle, ventral-dorsal), the density and the character of the lesion (penetrating, sclerosing, mixed). Then for all points of time and every CT-image the thoracic kyphosis, the thoracolumbal profile and the lumbal lordosis were measured. Altogether 250 osteolysis were analysed. Thereby only 17 pathological fractures happened, 6 in the first and 11 in the second time interval. The majority of the fractures were found in the thoracic and lumbal region of the spine. Although there was no significant influence, this trend confirms in some extent the results of older publications, such as the results of Cooper et al. He showed that the middle thoracic level and the thoracolumbal junction are affected at the most. According to him the reason is the mechanical load, which in this area is the highest. A significant influence was shown for the thoracic kyphosis. Thereby a correlation between the frequent affected thoracic spine, the thoracic kyphosis and future pathological fractures was found. The larger the thoracic kyphosis, the higher is the risk to suffer a pathological fracture. 14 of the 17 fractures happened at a obvious increased angle of the kyphosis. Another, but non-significant trend showed the analysis of the volume of osteolysis. It showed that the larger the osteolysis, the shorter the time until pathological fractures happened. In all these cases very few pathological fractures happened, so that all other analysed infuencing variables showed non-significant results and therefore lots of questions remained unanswered. But it should be noted that for patients with Multiple Myeloma, it´s very difficult to predict a pathological fracture for the future. Thereby all properties of the osteolysis and the spine have to be evaluate as a whole. Furthermore to estimate the risk of future fractures the individual lifestyle and level of activity has to be defined and considered. Only this way clinical guidelines can be made and followed accordingly. Consequently prophylactic measures could spare patients complications of pathological fractures of the spine.