Der Beitrag der Positronen-Emissions-Tomographie mit F-18-Fluorodeoxyglucose zur Diagnostik bei Patienten mit CUP-Syndrom

Abstract

Hintergrund und Fragestellung: Das CUP-Syndrom bezeichnet das Auftreten von Metastasen eines unbekannten Primärtumors (Cancer of Unknown Primary). In dieser Situation sind die Lokalisation des Primärtumors, die Ausdehnung der Metastasierung und potentielle tumorbedingte Komplikationen prognosebestimmende Faktoren. Ihre Kenntnis ist entscheidend für die Auswahl einer adäquaten kurativen oder palliativen Therapie. Die Positronen-Emissions-Tomographie mit F-18-Fluorodeoxyglucose (FDG-PET) wird mit diesen Fragestellungen in zunehmendem Maße als diagnostische Methode beim CUP-Syndrom eingesetzt. Ziel dieser Arbeit war es, den Beitrag zu evaluieren, den die FDG-PET im klinischen Alltag an einem nicht-universitären Krankenhaus der Maximalversorgung zur Detektion von Primärtumoren, zur Detektion bzw. zum Ausschluss weiterer, bislang nicht bekannter Metastasen und zur Detektion von potentiellen, therapierelevanten, komplikationsträchtigen Befunden beim CUP-Syndrom liefert. Weiterhin wurde der zusätzliche Nutzen der Computertomographie (CT) in der kombinierten FDG-PET/CT untersucht.

Patienten und Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Analyse der Untersuchungsergebnisse von 244 Patienten mit CUP-Syndrom, die mittels FDG-PET (Serie A, 169 Patienten) oder FDG-PET/CT (Serie B, 75 Patienten) untersucht wurden. Verlaufsuntersuchungen sowie zeitlich und räumlich separat durchgeführte weitere diagnostische Maßnahmen (wie z.B. CT, MRT, Histologie) wurden verwendet, um die PET- und PET/CT-Befunde zu verifizierten. Die Auswertung erfolgte im Hinblick auf die Detektion des Primärtumors, von Metastasen und von potentiellen tumorbedingten lokalen Komplikationen. Zur Evaluation des zusätzlichen Nutzens der kombinierten PET/CT im Vergleich zur alleinigen PET wurden zum einen die Ergebnisse der Serie A mit denen der Serie B verglichen, zum anderen erfolgte innerhalb der Serie B ein Vergleich der Ergebnisse der zusätzlich separat ausgewerteten PET alleine mit denen der kombinierten PET/CT.

Ergebnisse: Insgesamt konnten in Serie A und B in 66/244 Fällen (27%) suspekte Primärtumorherde detektiert und als richtig-positiv verifiziert werden. In nur 5 Fällen (2% aller Untersuchungen) fanden sich falsch-positive Ergebnisse. Für die größte Untergruppe des Gesamtkollektivs, Patienten mit cervikalen Lymphknotenmetastasen, fand sich eine Primärtumor-Detektionsrate von 24% (27 von 112 Untersuchungen). Mit der FDG-PET(/CT) fanden sich bei 44% der Patienten (107 von 244) ossäre Metastasen und/oder multiple hepatische Metastasen und/oder multiple Lungenmetastasen und/oder Metastasen in verschiedenen Körperregionen, so dass diese Patienten einer prognostisch schlechteren Gruppe mit eingeschränkten Therapieoptionen zugeordnet werden mussten. Bei 9% der Patienten (21 von 244) war dies in dem gesamten Ausmaß anhand der Voruntersuchungen nicht erkennbar gewesen. Bei der Untergruppe der Patienten mit CUP-Syndrom mit cervikalen Lymphknotenmetastasen wurden bei 12% der Patienten (6 von 50) extracervikale Metastasen nachgewiesen, so dass für diese Patienten ausschließlich lokoregionäre Therapie¬maßnahmen onkologisch nicht indiziert waren. Der Vergleich der PET-Untersuchungen der Serie A mit den PET/CT-Untersuchungen der Serie B zeigte bezüglich der Detektionsrate von Primärtumoren eine geringe Verbesserung für die PET/CT-Untersuchung von 29% gegenüber 26%, für die Untergruppe der Patienten mit cervikalen Lymphknotenmetastasen erwies sich die Detektionsrate als nahezu identisch (24% gegenüber 25%). Der Vergleich innerhalb der Serie B ergab eine Detektionsrate für Primärtumore von 20% (15 von 75) mit der PET alleine gegenüber 29% (22 von 75) mit der PET/CT (statistisch nicht signifikant). In der Serie B (PET/CT) wurden anhand der CT-Komponente in 20% der Fälle (15 von 75) potentiell behandlungsbedürftige, lokale Komplikationen entdeckt.

Schlussfolgerung: In der vorliegenden Studie erweis sich die FDG-PET als ein wichtiges diagnostisches Instrument bei Patienten mit CUP-Syndrom: Sie kann häufig (27%) den Primärtumor detektieren und als Ganzkörperuntersuchung die Ausdehnung der Tumorerkrankung in einem Untersuchungsgang zuverlässig darstellen. Diese Ergebnisse können in vielen Fällen die Basis für eine optimale Therapiewahl sein. Ein wesentlicher Fortschritt in der Anwendung von FDG-PET beim CUP-Syndrom ist die Einführung kombinierter PET/CT-Geräte. Die in dieser Studie gezeigte höhere Detektionsrate von Primärtumoren von 29% bei Anwendung von PET/CT gegenüber 20% bei PET alleine muss allerdings anhand größerer Fallzahlen noch statistisch verlässlich abgesichert werden. Als zusätzlicher und relevanter Vorteil der kombinierten PET/CT-Untersuchung konnten durch die methodenbedingte Verfügbarkeit von Ganzkörper-CT-Daten bei einem wesentlichen Anteil der Patienten potentiell behandlungsbedürftige (auch tumorbedingte), lokale Komplikationen erkannt werden.

Background: The term CUP syndrome stands for the occurrence of metastases of an unknown primary tumour (Cancer of Unknown Primary). In this situation, the location of the primary tumour, the extent of metastatic spread and potential local complications are determining factors for the patient’s prognosis. Their proper determination is essential for the selection of an appropriate curative or palliative treatment. Positron Emission Tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET) is increasingly used to assess these factors in the diagnostic work-up of patients with CUP syndrome. The aim of this study was to evaluate the contribution of FDG-PET to the detection of the primary tumour, to the assessment of the extent of metastatic spread and to the detection of potentially tumour associated local complications in patients with CUP syndrome in clinical routine in a hospital of maximum care. Furthermore, the additional benefit of computed tomography (CT) in combined FDG-PET/CT was assessed.

Patients and Methods: In a retrospective analysis, the examinations of 244 patients with CUP-syndrome undergoing FDG-PET (series A, 169 patients) or FDG-PET/CT (series B, 75 patients) were analysed. Follow-up examinations and additional diagnostic procedures like CT, MRI or biopsies served as a gold standard. The detection of the primary tumour, of metastases and of potential tumour associated local complications was evaluated. To determine the added benefit of PET/CT compared to PET, the results of series A were compared with the results of series B, and in series B, the results of combined PET/CT were compared to the results of an additional evaluation of the PET component alone.

Results: In series A and B, a primary tumour was detected and verified as true-positive in a total of 66/244 cases (27%). In 5 cases (2%), false-positive results occurred. In the largest subgroup consisting of patients with cervical lymph node metastases, the primary tumour was detected in 27/112 cases (24%). FDG-PET(/CT) detected bone metastases and/or multiple hepatic metastases and/or multiple lung metastases and/or metastasis in different regions of the body in 107/244 patients (44%), indicating a poorer prognosis and limited therapeutic options. In 21/244 patients (9%), these results were not demonstrated in preceding examinations. In patients presenting with known cervical lymph node metastases only, extracervical metastases were found in 6/50 patients (12%). For these patients, a solely loco-regional therapy was not indicated. The comparison of PET (series A) and PET/CT (series B) demonstrated a higher detection rate of the primary tumour for PET/CT (29%) than for PET (26%), in patients with cervical lymph node metastases the detection rate was nearly identical (25% for PET/CT and 24% for PET). The comparison within series B showed an increase of the detection rate from 20% (15/75) for PET to 29% (22/75) for PET/CT (statistically not significant). In series B (PET/CT), imminent local complications needing treatment were detected by the CT component of the examination in 20% (15/75) of the patients.

Conclusion: In this study, FDG-PET proved itself to be an important diagnostic tool for patients with CUP-syndrome. The primary tumour is frequently detected (27%) and the extent of metastatic spread can reliably be evaluated by this whole-body examination, delivering the foundation for the choice of the best treatment option in many cases. The introduction of combined PET/CT scanners is a significant progress for the use of FDG-PET in patients with CUP-syndrome. This study demonstrated a higher detection rate of primary tumours for PET/CT (29%) than for PET (20%), though these results need to be validated in studies with a larger patient collective in order to reach statistical significance. In addition, a clinically relevant advantage of the whole-body CT contained in the combined PET/CT examination is the frequent detection of potential tumour associated local complications needing specific treatment.