Clonidin als Adjuvans zur perioperativen Stressabschirmung während mikrolaryngoskopischer und panendoskopischer Eingriffe in der HNO

Abstract

Dok. 1: Komplettversion mit Text und Anhang (Graphiken im Anhang schlecht lesbar) Dok. 2: Textversion ohne Anhang Dok. 3: Anhang mit besser lesbaren Graphiken ************************************************************* Hintergrund der Studie: Die Narkoseführung bei mikrolaryngoskopischen Eingriffen in der HNO ist bezüglich der hämo-dynamischen Stabilität und der betroffenen Patienten, die häufig kardiale und pulmonale Vorerkrankungen haben oft eine Herausforderung für den Anästhesisten. Unzureichende medikamentöse Stressabschirmung führt zu tachykarden und hypertensiven Phasen, die bei dafür prädisponierten Patienten zu perioperativen myokardialen Ischämien führen können. Es handelt sich um kurze, meist diagnostische Eingriffe, bei denen Phasen maximaler Stimulation durch die endoskopi-schen Operationsinstrumente mit Phasen geringer Reizintensität wechseln. In der vorliegenden Arbeit wird untersucht, welches von 4 TIVA-Verfahren (Totale IntraVenöse Anästhesie) die beste perioperative hämodynamische und endokrine Stabilität für diese Eingriffe bietet. Patienten, Material und Methoden: In einer klinisch-prospektiven und Placebo-kontrollierten Studie wurden 56 Patienten (ASA I-III, 18-75 Jahre), die sich einem elektiven mikrolaryngoskopischen oder panendoskopischen Eingriff in der HNO unterziehen mussten untersucht. Die Patienten wurden nach einer Blockrandomisierung auf 4 Studiengruppen mit ver-schiedenen TIVA-Kombinationen verteilt. Alle TIVAs wurden mit Propofol als Hypnotikum durchgeführt. Als Opioide ka-men entweder Alfentanil oder Remifentanil zum Einsatz. Die Patienten der Verumgruppe erhielten 30 Minuten präoperativ eine Kurzinfusion von 4µg/kg/KG Clonidin; den Placebopatienten wurden 100 ml NaCl verabreicht. Daraus ergibt sich ein 4-armiges Studiendesign mit den Variablen Remifentanil, Alfentanil, Clonidin und Placebo. Für den perioperativen Zeit-raum erfolgte eine kontinuierliche Online-Aufzeichnung des invasiv gemessenen arteriellen Blutdrucks und der Herzfre-quenz. An vorher im Studienprotokoll definierten Zeitpunkten wurde den Patienten Blut entnommen, um eine anschlie-ßende Bestimmung der Plasmakatecholamine mittels Hochdruck-Flüssigkeitschromatographie (HPLC) durchzuführen. Zusammenfassung der Ergebnisse: Remifentanil bietet im Vergleich zu Alfentanil einen deutlich besseren Schutz vor tachykarden und hypertensiven Episoden in der intraoperativen Phase. Die Kombination aus Clonidin und Remifentanil verhinderte Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg bei der Intubation am effektivsten; ebenso war die endokrine Stressab-schirmung in dieser Studiengruppe am ausgeprägtesten. Die Patienten der Placebo-Alfentanil-Gruppe waren sowohl hä-modynamisch als auch endokrin am schlechtesten abgeschirmt. Auch hier konnten wir eine Verbesserung der Stresspro-tektion durch die adjuvante Clonidingabe feststellen. Die Effektivität der CR-Kombination konnte jedoch nicht erreicht werden. Die Remifentanilpatienten zeigten in Relation zu ihren Ausgangswerten vermehrt Blutdruckabfälle während der intraoperativen Phase. Kritische Blutdruckabfälle waren hingegen nicht häufiger zu verzeichnen, als in den anderen Stu-diengruppen. Die adjuvante Gabe von Clonidin führte in der Kombination mit Remifentanil nicht zu stärkeren Blutdruckab-fällen. Während der Extubations- und frühen postoperativen Phase waren die Patienten der Placebo-Remifentanil-Gruppe (PR) hämodynamisch am schlechtesten abgeschirmt. Durch die Zugabe von Clonidin können jedoch hypertensive und tachykarde Phasen, sowie erhöhte Noradrenalin-Plasmakonzentrationen auch in dieser Phase deutlich reduziert werden. Schlussfolgerungen: In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass bei mikrolaryngoskopischen Eingriffen Remifentanil als analgetische Komponente einer TIVA besser als Alfentanil geeignet ist tachykarde und hypertensive Epi-soden während der intraoperativen Phase zu reduzieren. Das kurzwirksame Remifentanil ermöglicht eine ideale Anpas-sung der Opioidabschirmung an die schnell wechselnden Phasen mit sehr intensiven Stimulationen gefolgt von nahezu völlig reizfreien Perioden. Auch bei unvorhergesehenem frühen Ende des Eingriffs, oder einer zusätzlichen Kontrolle vor OP-Ende durch einen erfahreneren Operateur, kann durch Remifentanil eine adäquate Stressprotektion bis kurz vor Ende des Eingriffs gewährleistet werden. Durch die Kombination von Clonidin und Remifentanil können hyperdyname Kreis-laufsituationen und Anstiege von Plasmakatecholaminen weiter reduziert werden. Während der Extubation und frühen postoperativen Phase schneidet die Kombination aus Placebo und Remifentanil bezüglich der Stressprotektion allerdings am schlechtesten ab. Obwohl die untersuchten Patienten in der Regel keine postoperativen Schmerzen hatten, zeigte vor allem die PR-Gruppe ausgeprägte sympathikoadrenerge Stressreaktionen in der frühen postoperativen Phase. Durch die adjuvante Gabe von Clonidin konnte in dieser Phase die Stressreaktion deutlich reduziert werden. Nach unseren Ergeb-nissen ist somit die Kombination aus Clonidin und Remifentanil für diese Eingriffe das am geeignetste Narkoseverfahren. Wenn Clonidin in der hier verwendeten Dosierung gegeben werden soll, muss im Sinne der Patientensicherheit über den Infusionszeitraum ein kontinuierliches Monitoring der Herz-Kreislauffunktion bestehen und auf eine ausreichende Flüssig-keitssubstitution geachtet werden, um unerwünschte kritische Blutdruck- und Herzfrequenzabfälle zu vermeiden.

Dok. 1: complete version with text and graphics (graphics in appendix in bad quality) Dok. 2: text-only Dok. 3: appendix with improved graphics quality ************************************************************* Background of the study: Anaesthesia for microlaryngoscopic procedures is known to be difficult concerning intraopera-tive haemodynamic stability and involves many patients with pre-existing cardiovascular risk factors. Tachycardia and hy-pertension often occurs due to insufficient perioperative stress protection and may cause myocardial ischemia in such predisposed patients. The surgical operations investigated in this study are brief diagnostic procedures. Phases of intense stimulation by the ENT surgeon are followed by phases with less or even no stimulation at all. The thesis on hand evalu-ates four different TIVA (Total Intravenous Anaethesia) schemes regarding haemodynamic and endocrinal stability. Re-mifentanil, Alfentanil and Clonidine are used in different combinations with Propofol administered as target controlled infu-sion (TCI). Patients and Methods: In a prospective and placebo-controlled clinical trial, 56 patients (ASA I – III, 18 – 75 yrs) under-going elective microlaryngoscopic surgery were randomly assigned to one of four TIVA-groups. All patients received Pro-pofol for hypnosis. Either Alfentanil or Remifentanil were used as analgesic agents. Clonidine (4µg/kg/KG) was adminis-tered as a short infusion 30 minutes prior to induction of anaesthesia in our study group (n = 28). The placebo group (n = 28) received 100 ml normal saline during the same period. Invasive arterial blood pressure and heart rate were continu-ously recorded online during the perioperative period. Blood samples to determine plasma catecholamine levels were taken before induction of anaesthesia and at several pre-defined time points related to stressful stimulations (e.g. intuba-tion, microlaryngoscopy). The blood was immediately placed into ice-water and evaluated by High Pressure Liquid Chro-matography (HPLC) in our laboratory. Data was analysed using logistic regression and ANOVA. Informed consent was given and the study was approved by the ethical committee. Results and Discussion: Intraoperative tachycardia and hypertension occurred less in the Remifentanil groups than in the Alfentanil groups. Rises in blood pressure and heart rate during intubation are prevented best, when Clonidine (C) and Remifentanil (R) are combined. The CR-group was also leading concerning endocrinal stress protection during intubation. Patients of the Placebo-Alfentanil-group (PA) were least protected regarding both haemodynamic and endocrinal stress responses during intubation. Clonidine premedication (CA-group) is able to improve stress protection here as well. Pa-tients of the Remifentanil-groups showed more falls in blood pressure compared to their baseline values throughout the intraoperative period; though existence of critical decreases in blood pressure were not more frequent than in the other groups. During Extubation and early postoperative period, patients of the Placebo-Remifentanil-group (PR) showed the poorest haemodynamical stress protection. Clonidine premedication can minimize phases of hypertension, tachycardia and elevated norepinephrin concentrations in the postoperative care period, when Remifentanil is used. Conclusion: The thesis on hand shows, that Remifentanil is superior to Alfentanil in the prevention of intraoperative hy-pertension and tachycardia during microlaryngoscopic procedures. The short acting opioid allows an ideal adjustment of stress protection to the generally rapid change of noxious stimulation followed by periods with less or no surgical stimula-tion. Even if the end of the surgical procedure is unexpected, Remifentanil still guarantees a sufficient protection against stress without leading to a considerable delay of general anaesthesia or augmented rates of respiratory depression in the PACU. The combination of Clonidin and Remifentanil reduces both hyperdynamic cardiovascular situations and rises of plasma catecholamine levels in the whole perioperative period. During extubation and early postoperative period, the Pla-cebo and Remifentanil combination (PR-group) was worst concerning stress protection. Thus all patients examined were generally free of pain after surgery the PR-group showed distinct sympathicoadrenergic stress reactions in the PACU. Therefore, the combination of Clonidin and Remifentanil is best suitable for such brief and noxious surgical procedures. If Clonidin is administered with the dosage used in this study, continuous cardiovascular monitoring and sufficient preopera-tive fluid supply are of paramount importance for the patients safety to avoid drops of blood pressure and heart rate.