Inhaltszusammenfassung:
Untersuchungen zur Diagnostik intrinsischer Bandschäden am Handgelenk – Vergleich zwischen konventioneller radiologischer Bildgebung und Handgelenksarthroskopie
SL-Band-Verletzungen treten in relevanter Anzahl nach einfachen Extensionstraumata des Handgelenkes im Rahmen von Stürzen auf [1-5], werden jedoch häufig übersehen.
Okkulte oder dynamische SL-Instabilitäten bleiben häufig symptomlos und führen meist noch zu keiner wesentlichen SL-Spalt Erweiterung in den statischen Aufnahmen [6], da sie durch propriozeptive Bänder-Muskel Reflexe kompensiert werden können [7, 8]. Teilrupturen können sich zu vollständigen SL-Band-Rupturen entwickeln [9]. In Hinblick auf die Möglichkeit der Entwicklung eines karpalen Kollapses bis hin zum Endstadium, der SLAC Wrist, ist die frühzeitige und effektive Diagnostik einer SL-Band-Läsion von großer Bedeutung. In der akut Phase erkannt, ist das SL-Band meist direkt rekonstruierbar [6, 10].
Bei fehlendem Konsens in der Literatur bezüglich pathologischer Cut-off Werte, unterschiedlichen Angaben bezüglich der Bestimmung des Abstandes sowie der aussagekräftigsten Aufnahme Technik [6, 11-15], lag der Fokus der vorliegenden Arbeit insbesondere in der Erarbeitung des Stellenwertes der nativradiologischen Bildgebung. Diese stellt in der Akutversorgung in regionalen Krankenhäusern, eine verfügbare, kostengünstige und strahlenarme Methode dar, während der Goldstandart, die Handgelenksarthroskopie, meist den spezialisierten Zentren vorbehalten bleibt.
Um den Zusammenhang zwischen klinischem, radiologischem und arthroskopischem Befund bei SL-Band-Läsionen darzustellen und Cut-off Werte zu bestimmen, wurden die Befunde von 414 Patienten, welche eine Handgelenkarthroskopie bei Handgelenkbeschwerden im Zeitraum von 01/2011 bis 12/2017 erhielten, mit den Befunden den präoperativen klinischen sowie radiologischen Untersuchungen (MRT- sowie Röntgen Bildgebung) verglichen und in Korrelation gestellt.
Es wurden die SL-Abstände in den a.-p.-Aufnahmen sowie in Ulnar- und Radialabduktion, sowie der SL- sowie RL-Winkel in der seitlichen Aufnahme bestimmt. Zusätzlich wurde der SL-Abstand mit der gesunden Gegenseite in Ulnarabduktion sowie der a.-p. Aufnahme verglichen.
Es handelt sich um eine Explorative Datenanalyse. Die P Werte werden deskriptiv interpretiert. Zur Deskription der metrischen Variablen wurden folgende Größen verwendet: Anzahl, Mittelwert, Standardabweichung, Extrema und Median. Die Verteilung kategorialer Daten wurde mittels absoluter und relativer Häufigkeiten beschrieben. Zur Bestimmung möglicher Cutpoints des SL-Abstandes, des SL-Winkels und des RL-Winkels zur Diagnostik von SL-Band Läsionen wurden ROC-Kurven erstellt und die dazugehörigen Flächen unter der Kurve berechnet. Zur Beurteilung der diagnostischen Güte interessierender Variablen bzgl. SL-Band Läsionen wurden Sensitivität, Spezifität sowie positiver und negativer Vorhersagewert berechnet.
Die Prävalenz von SL-Band-Rupturen betrug 42,5 %. Die beste diagnostische Güte zeigte der SL-Abstand in Ulnarabduktion (AUC 0,77), gefolgt vom SL-Abstand in der a.-p.-Aufnahme (AUC 0,75) sowie dem SL-Winkel in der lateralen Aufnahme (AUC 0,72). Der SL-Abstand in Radialabduktion (AUC 0,68) sowie der RL-Winkel (0,53) scheinen zur Diagnostik der SL-Band-Läsion weniger geeignet. Weitere Untersuchungen sollten bei einem SL-Abstand von 2,35 mm in der a.-p.-Aufnahme, 2,75 mm in Ulnarabduktion bzw. einem SL-Winkel > 60 Grad in die Wege geleitet werden. Der Median des SL-Abstandes in Ulnarabduktion und auf den a.-p.-Aufnahmen fiel auf der gesunden Gegenseite bei entsprechender SL-Band-Läsion ebenfalls erhöht aus. Aus diesem Grund sollten die Aufnahmen, falls kein Trauma vorausging, im Seitenverglich stattfinden. Die MRT-Bildgebung ergab eine Sensitivität von 80,3 % und eine Spezifität von 94,4 %. Die Kombination aus SL-Abstand in Ulnarabduktion bei einem Cut-off-Wert von 2,75 mm mit einem positiven Watson-Verschiebetest in der klinischen Untersuchung ergab eine Sensitivität von 93,7 %. Die Kombination aus SL-Abstand in Ulnarabduktion bei einem Cut-off-Wert von 2,75 mm mit einem positiven MRT-Befund ergab eine Sensitivität von 95,6 %.
Das Einführen von internationalen Standards ist sinnvoll, um die Vergleichbarkeit der Röntgenbilder zu erhöhen. Wir empfehlen die Bestimmung des SL-Abstand nach Schimmerl [11] und des SL-Winkel nach Larsen [16]. Die Funktionsaufnahmen sollten im Seitenvergleich in der sogenannten „Clenched pencil view“ angerfertigt werden [17].
Im Rahmen eines diagnostischen Algorithmus empfehlen wir bei positivem klinischen Watson-Test in Kombination mit einem pathologischen standardisierten Röntgenbild auf eine MRT-Diagnostik zu verzichten und direkt die Arthroskopie in die Wege zu leiten. Die nativradiologische Bildgebung in Kombination mit der klinischen Untersuchung stellt eine schnelle, kostengünstige und reproduzierbare Screeningmethode dar. Sollten klinische Untersuchung und Röntgendiagnostik inkonklusiv sein sollte eine MRT-Diagnostik erfolgen.
Prof. Dr. Rothenberger
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