Ist ein intraoperatives NIRS basiertes Autoregulationsmonitoring praktikabel, sicher und geeignet einen individuell optimalen Blutdruck bei Kindern unter 4 Jahren zu identifizieren?

Abstract

Eine sinkende perioperative Mortalität bei Kindern rückt zunehmend andere Endpunkte in den Fokus (Flick et al., 2007, Schiller et al., 2018). Eine Kombination aus geringer Toleranz der zerbrechlichen zerebralen Blutversorgung, sowie Blutdruckschwankungen durch Krankheit, Operation, Narkose und fehlenden Blutdruckempfehlungen scheint eine Ursache für langfristig schlechteres neuropsychologisches Outcome kritisch kranker Kinder zu sein (McCann and Soriano, 2012, Schiller et al., 2018, McCann et al., 2014, Volpe, 1997). Mithilfe der Nah-Infrarot Spektroskopie, kann bei Kindern der Blutdruck mit der robustesten zerebralen Autoregulation identifiziert werden (Lee et al., 2009, Blaine Easley et al., 2013, Kim et al., 2010, Steiner et al., 2002). Ein tatsächlicher Blutdruck nah am so ermittelten optimalen Blutdruck (MADopt ) ist mit einem besseren Outcome assoziiert (Lee et al., 2013, Howlett et al., 2013, Kramer et al., 2019, Rivera-Lara et al., 2017, Aries et al., 2012, McCann and Schouten, 2014). Ist ein intraoperatives NIRS basiertes Autoregulationsmonitoring praktikabel, sicher und geeignet, einen individuell optimalen Blutdruck bei Kindern unter 4 Jahren zu identifizieren? Hierzu wurde während 20 Operationen am Universitätsklinikum Tübingen bei Kindern unter 4 Jahren der Hämoglobinvolumen Index (HVx) bestimmt. Mithilfe der Software ICM+ wurde ein MADopt , sowie bei einem HVx >0.3 eine oberer bzw. unterer Grenze des autoregulierten Bereichs identifiziert und der Zeitanteil mit einem Blutdruck außerhalb des autoregulierten Bereiches konsekutiv ermittelt. Bei 19/20 Patienten konnte ein optimaler Blutdruck bestimmt werden. Abhängig von spontanen Blutdruckschwankungen benötigte ein erster verlässlicher MADopt 18 – 79 Minuten. Insgesamt war der tatsächliche Blutdruck 30 ± 24 % der Zeit in einem möglichen Risikobereich. Der Blutdruck war in 24 % der Zeit zu niedrig und in 13 % der Zeit zu hoch. Andere Methoden, wie gewichtsadaptierte 57 Blutdruckempfehlungen oder der regionalen Gewebesättigung konnten nur einen Bruchteil des möglichen Risikobereiches identifizieren. Die in dieser Arbeit gefundenen Ergebnisse entsprechen den Erwartungen aus vorherigen Untersuchungen. Aufgrund der stärkeren spontanen Blutdruckschwankungen im Rahmen der Operation konnte hier deutlich schneller ein erster MADopt identifiziert werden. Die notwendige manuelle Artefaktelimination stellt allerdings eine deutliche Limitation dieser Arbeit dar. Das Pausieren der Messung bei pflegerischen Maßnahmen könnte dieses Problem in zukünftigen Untersuchungen lösen. Zusammenfassend konnte in dieser Arbeit ein weiterer Grundstein der Bestimmung individualisierter Blutdruckziele für Kinder gelegt werden. Es zeigt sich aufgrund des kleinen autoregulierten Blutdruckbereiches und der großen individuellen Unterschiede, dass gewichtsadaptierte Empfehlungen lediglich einen ungenauen Rahmen darstellen können. Ein Monitoring des rSO2 erkennt erst manifeste Abfälle in der Gewebesättigung und kann daher eher als Sekundärprävention von Hypoperfusionen verstanden werden. Mithilfe des Autoregulationsmonitorings kann wenig invasiv und teilweise auch schnell ein optimaler Blutdruck identifiziert werden. Zukünftige Therapiestudien sollten untersuchen, ob und wie eine iatrogene Beeinflussung des Blutdrucks hin zum MAD opt das perioperative Risiko und langfristige Outcome verbessern kann.