Intrathekale Baclofentherapie in der Frührehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mit postneonatal erworbener hypoxisch-ischämischer Encephalopathie

Abstract

Kinder und Jugendliche befinden sich in der Frührehabilitationsphase nach postneonatal erworbenen hypoxisch-ischämischen Hirnschädigungen häufig in einem schwer kranken Zustand mit Bewusstseinsstörung, generalisierter Muskeltonuserhöhung, häufig mit vegetativen Krisen, Schmerzen und psychomotorischer Unruhe. In vielen Fällen sind diese Zustände medikamentös ungenügend beeinflussbar. Zielsetzung der vorliegenden, retrospektiven Arbeit war, die Auswirkungen der intrathekalen Baclofentherapie (ITB) bei solchermaßen betroffenen Patienten zu untersuchen. Eingeschlossen wurden 46 pädiatrische Patienten, bei denen im Zeitraum von Juli 1986 bis Dezember 2007 an der Schön Klinik Vogtareuth auf Grund der Symptome einer jenseits der Neonatalperiode erworbenen hypoxisch-ischämischen Encephalopathie eine intrathekale Baclofentherapie (ITB) durchgeführt wurde, bei denen die Implantation des Pumpensystems innerhalb eines Jahres nach dem hypoxischen Ereignis erfolgte und die im Anschluss noch mindestens vier Wochen an der Klinik behandelt wurden. Die Analyse der Daten erbrachte folgende Ergebnisse: 1. Nach Beginn einer ITB verbesserten sich bei 42 / 46 der Patienten der muskuläre Hypertonus, bei 13 / 17 die dystone Komponente der Bewegungsstörung sowie bei 31 / 33 eine vegetative Dysregulation. Medikamente mit sedierender Haupt- oder Nebenwirkung konnten bei 24 / 46 Patienten innerhalb von zwölf Wochen nach Implantation reduziert, bei mindestens 20 / 46 Patienten sogar vollständig abgesetzt werden. 2. Behandlungsbedürftige Komplikationen traten nach der Implantation des Pumpen-Katheter-Systems bei 21 / 46 Patienten während der Frührehabilitation auf. Fünf Pumpen mussten komplikationsbedingt explantiert werden. Die Rate an Komplikationen war mit zunehmendem Implantationsjahr signifikant abnehmend. Für keinen der anderen hypothetischen Einflussfaktoren (Alter der Patienten, vorausgegangene intrathekale Baclofentestung mittels Intraspinalkatheter, Außenhöhe der Pumpenmodelle) konnte ein Einfluss auf das Komplikationsrisiko nachgewiesen werden. 3. Bei 29 der 46 Patienten kam es während der ITB zur Verbesserung des Bewusstseinsstadiums, bei weiteren neun Patienten zu subtileren Verbesserungen der Bewusstseinslage, Wahrnehmungsfähigkeit und / oder Aufmerksamkeit und somit der Rehabilitationsfähigkeit. Bei sechs Patienten normalisierte sich die Bewusstseinslage. Hier war die Abgrenzung zwischen Spontanverlauf und spezifischem Effekt der ITB besonders schwierig. Auch wenn die Evidenz der vorliegenden Studie durch das retrospektive Design eingeschränkt ist, konnte gezeigt werden, dass die intrathekale Baclofentherapie gut geeignet ist, schwerwiegende Tonuserhöhungen und vegetative Krisen in der Subakutphase nach postneonatal erworbener Hirnschädigung bei pädiatrischen Patienten positiv zu beeinflussen. Vor dem Hintergrund des meist schweren Leidens der Patienten handelt es sich daher bei diesen Patienten, trotz der möglichen Komplikationen (die an Zentren mit langjähriger Erfahrung weniger häufig auftreten) um ein dringend empfehlenswertes Verfahren. Die ITB führt über die Linderung der zuvor quälenden Zustände der Patienten und die Ermöglichung einer Medikamentenreduktion zu verbesserten Voraussetzungen für eine Erholung der neurologischen Symptome und könnte somit auch eine oftmals beobachtete Verbesserung der Bewusstseinslage begünstigen.