Scintigraphic detection of sentinel nodes in endometrial cancer

Abstract

Endometrial cancer is the fourth most common cancer in women of Europe and the third in USA. Worldwide its incidence is steadily increasing. Surgery is the reference treatment, usually with a total hysterectomy and bilateral salpingo-ovariectomy. Additional surgical treatments (lymphadenectomy, omentectomy) depend on the clinical stage, histological type and grade. Lymph node status is described as one of the most important prognostic factor affecting overall survival in EC. The clinical benefits of systematic lymphadenectomy in the pelvic and para-aortic regions for overall survival are still controversial. Sentinel lymph node mapping could potentially improve surgical staging while reducing surgical comorbidities of complete lymphadenectomy. The benefits of the routine clinical use of SLN mapping are not yet confirmed in EC. Moreover, the more efficient protocol and SLN mapping procedure in endometrial cancer were not completely determined. Our aim in the first study was to compare the preoperative scintigraphic SLN detection rate using SPECT/CT between two injection techniques of 99mTc-nanocolloid (direct pericervical injection versus hysteroscopicperitumoral injection). Our second study was designed to determine significant parameters affecting scintigraphic SLN detection rate with pericervical injection technique in a large cohort of patients. Our results showed that the detection rate after pericervical injection was significantly better than the hysteroscopic-peritumoral injection (83% versus 69%; p = 0.049). However, additional para-aortic SLNs were detected more frequently with peritumoral application. Injection area with poor or missing activity on SPECT/CT seemed to be an important factor of detection failure by using hysteroscopic-peritumoral application. In our second study, the determining factors of SLN detection failure were the presence of high bone marrow (p=0.005) and peritoneal/abdominal radioactivity (p=0.02) on SPECT/CT. Patient age and injected radioactivity seemed to be potential influencing factors for the number of total detected SLNs. Para-aortic SLN detection rate was slightly better when higher activity injection of radiotracer was used. However, no correlation was significantly found for tumor stage and histology type, lymph node metastases and the time of imaging after radiotracer application. Beside the question of the best SLN detection method and the best pre-operative imaging for tumor staging, more studies are needed to evaluate the benefits of selective SLN biopsy compared to systematic lymphadenectomy in women with endometrial cancer.

Das Endometriumkarzinom ist der vierthäufigste Tumorerkrankung bei Frauen in Europa und der dritte in den USA. Weltweit steigt die Inzidenz stetig an. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms sind Adipositas, Diabetes und eine stattgehabte Tamoxifen-Therapie wie auch eine längere Östrogen-Stimulation des Uterus. Die Chirurgie ist die Therapie der ersten Wahl, meist mit einer totalen Hysterektomie und bilateraler Salpingo-Ovariektomie. Zusätzliche chirurgische Prozeduren (Lymphadenektomie, Omentektomie) hängen vom Tumorstadium, dem histologischen Typ und der Tumorgradierung ab. Der Lymphknotenstatus wird als einer der entscheidendsten prognostischen Faktoren beschrieben, die das Gesamtüberleben beeinflussen kann. Die klinischen Vorteile einer systematischen pelvinen- und para-aortalen Lymphadenektomie im Hinblick auf das Gesamtüberleben sind jedoch noch umstritten. Sentinel-Lymphknoten-Lokalisierung könnte die chirurgische Tumoreinstufung verbessern und gleichzeitig die operativen Komorbiditäten einer totalen Lymphadenektomie reduzieren. Der Nutzen einer routinemäßigen klinischen Verwendung der SLN-Untersuchung beim Endometriumkarzinom ist bis jetzt jedoch noch nicht bestätigt. Darüber hinaus ist die beste Vorgehensweise für die SLN-Untersuchung beim Endometriumkarzinom noch nicht endgültig bestimmt. Das Ziel unserer ersten Studie war es, die präoperative szintigraphische SLN-Detektionsrate mit SPECT/CT in Abhängigkeit von den verwendeten Injektionstechniken von 99mTc-Nanocolloid (direkte perizervikale Injektion versus hysteroskopisch peritumorale Injektion) zu vergleichen. Unsere zweite Studie wurde durchgeführt, um signifikante Parameter zu bestimmen, die die szintigraphische SLN-Detektionsrate bei perizervikaler Injektionstechnik in einer größeren Gruppe von Patienten beeinflussen konnten. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die Detektionsrate nach perizervikaler Injektion signifikant besser als die hysteroskopisch peritumorale Injektion war (83% gegenüber 69%; p = 0,049). Allerdings wurden zusätzliche para-aortale SLNs häufiger mit peritumoraler Applikation nachgewiesen. Ein Injektionsareal mit geringer oder fehlender Radioaktivität in SPECT/CT schien bei der hysteroskopisch peritumoralen Applikation ein wichtiger Faktor für ein Detektionsversagens zu sein. In unserer zweiten Studie, waren hohe Knochenmarkspeicherung (p = 0,005) und peritoneale / abdominale Radioaktivität (p = 0,02) in SPECT/CT die wichtigsten Faktoren, die mit dem SLN-Detektionsversagen verbunden waren. Das Patientenalter und die injizierte Radioaktivität schienen potenzielle Einflussfaktoren für die Anzahl der insgesamt detektierten SLNs zu sein. Die para-aortale SLN-Detektionsrate war etwas besser, wenn eine höhere Aktivitätsmenge des Radiotracers verwendet wurde. Es wurde keine signifikante Korrelation für Tumorhistologie, Tumorstadium und Lymphknotenmetastasierung sowie der Zeitspanne zwischen Injektion und Bildgebung gefunden. Weitere Studien sind jedoch noch erforderlich, um die klinischen Vorteile der selektiven SLN-Biopsie im Vergleich zur systematischen Lymphadenektomie bei Frauen mit Endometriumkarzinom zu bestimmen.