Low-dose Cidofovir und Umstellung auf mTOR-basierte Immunsuppression bei Polyomavirus-assoziierter Nephropathie (PVAN)

Abstract

Die Manifestation einer Polyomavirus-assoziierten Nephropathie stellt ein relevantes Risiko für die Transplantatfunktion nach Nierentransplantation dar. Die Prävalenz einer PVAN liegt im Mittel bei ca. 5% mit einer hohen Rate an Transplantatverlusten. Bei einem positiven Nachweis einer BK-Virämie sollte leitliniengerecht die immunsuppressive Therapie reduziert werden. Bei Patienten mit histologisch gesicherter PVAN oder bereits etablierter Transplantatfunktionsverschlechterung erscheint ein darüber hinausgehendes Therapieregime sinnvoll. Am Transplantationszentrum Tübingen wird seit ca. 10 Jahren ein therapeutisches Vorgehen mit niedrig dosiertem Cidofovir (0,25 mg/kg KG) zusammen mit einer Umstellung auf eine mTOR-basierte Immunsuppression verfolgt. Über die vergangenen 10 Jahre wurden anhand dieses Regimes 19 Patienten mit histologisch gesicherter PVAN behandelt. Im Median kam es 268 Tage nach Nierentransplantation zur Diagnosestellung einer PVAN. Sämtliche Patienten wurden auf eine mTOR basierte Immunsuppression umgestellt. Lediglich bei 4 Patienten musste der mTOR-Inhibitor im Verlauf rückumgestellt werden. Bei 53% der Patienten war eine einmalige Verabreichung von Cidofovir anhand des „Tübinger Cidofovir Protokolls“ ausreichend, wohingegen bei 37% bzw. 10% zwei- bzw. dreimalig Cidofovir verabreicht wurde. Durch dieses therapeutische Vorgehen konnte bei 79 % der Patienten eine Remission, gekennzeichnet durch eine Negativität der BKV-PCR, erreicht werden. Die mediane Dauer bis zur BKV-Clearance betrug 106 Tage [IQR 78-222 Tage] und ist somit kürzer als in vergleichbaren Studien mit alleiniger Reduktion der Immunsuppression. Von den 19 Patienten hatten 12 Patienten die Transplantatfunktion im Nachbeobachtungszeitaum ohne Dialysepflichtigkeit erhalten. Lediglich 2 Patienten verzeichneten ein Transplantatversagen bedingt durch die PVAN. Die restlichen 5 Patienten entwickelten das Transplantatversagen nicht im Zusammenhang mit der PVAN. Unter der Verabreichung von Cidofovir nach dem hier verwendeten Protokoll kam es zu keinen nachweislichen Nebenwirkungen, insbesondere zu keiner relevanten Nephrotoxizität. Die Verabreichung von Cidofovir war selbst bei höhergradig eingeschränkter Nierenfunktion komplikationslos möglich. Die Kombination aus low-dose Cidofovir und einer mTOR-basierten Immunsuppression stellt somit eine erfolgreiche therapeutische Intervention bei PVAN dar, die eine frühzeitige Clearance der BK-Virämie und eine Stabilisierung der Transplantatfunktion bei einem hohen Anteil der Patienten erlaubt. Dies stellt ein Alleinstellungsmerkmal gegenüber alternativer Therapiekonzepte dar.