Komplikationen mit Manifestation im zentralen Nervensystem nach allogener Stammzelltransplantation

Abstract

Komplikationen mit Manifestation im zentralen Nervensystem nach allogener Stammzelltransplantation sind ein seltenes, aber hinsichtlich Morbidität und Mortalität schwerwiegendes Problem. Die vorliegende retrospektive Arbeit untersuchte 46 ZNS-Komplikationen bei 27 Patienten nach allogener Stammzelltransplantation am Universitätsklinikum Tübingen. Bezüglich des Zeitpunkts des Auftretens einer ZNS-Komplikation zeigte sich konkludent zu im Vorfeld publizierten Arbeiten eine ausgeprägte Abhängigkeit von der Entität der Komplikation. So überwogen Enzephalopathien und vaskuläre Ereignisse im kurzfristigen Verlauf nach Stammzelltransplantation, während Rezidive und Zweitneoplasien oft erst Jahre nach Stammzelltransplantation auftraten. Die Diagnosestellung erfolgte zum Großteil anhand bildgebender Verfahren, wobei die Klärung der zugrundeliegenden Ätiologie aufgrund therapeutischer Überlegungen stets anzustreben ist. Diese gestaltete sich jedoch selbst nach histopathologischer Untersuchung in vielen Fällen schwierig. Hinsichtlich Risikofaktoren zeigten Enzephalopathien und vaskuläre Ereignisse eine vermehrte Assoziation mit Vorschädigungen des zentralen Nervensystems im Sinne von Vorerkrankungen oder einer Bestrahlung im Rahmen der Konditionierungstherapie, während sowohl immunologische als auch infektiöse Komplikationen häufig mit einer GvHD der Haut, des Darms oder der Leber einhergingen. Bei fünf Patienten konnte eine cerebrale Manifestationsform einer GvHD von den behandelnden Ärzten diagnostiziert werden, wobei retrospektiv in sechs weiteren Fällen eine cerebrale GvHD als wahrscheinlich anzusehen war. Somit handelt es sich bei dieser Arbeit um die bislang größte Fallserie zur cerebralen GvHD. Interessanterweise führte eine Steroidtherapie entgegen der Erwartungen nach Lektüre der bisher bekannten Literatur nur in drei der fünf Fälle zu einer klinischen Besserung. Bemerkenswerterweise präsentierten sich viele der cerebralen GvHD-Manifestationen in der Bildgebung als Leukenzephalopathie, sodass speziell bei leukenzephalopathischen Veränderungen unklarer Ätiologie nach Stammzelltransplantation immer auch eine cerebrale GvHD in differentialdiagnostische Überlegungen mit eingeschlossen werden sollte. Außerdem wurden Komplikationen mit Manifestation in phylogenetisch zum ZNS gehörenden Strukturen des Auges untersucht. Hier konnten bei insgesamt 10 Patienten Optikusneuritiden, Optikusatrophien, CMV- und VZV-Retinitiden sowie eine retinale Manifestation einer GvHD diagnostiziert werden. Die Untersuchung der Medikation in einem 60-tägigen perikomplikativen Beobachtungszeitraum zeigte für fast alle Komplikationen eine Dosisreduktion der immunsuppressiven Therapie vor Beginn der ZNS-Symptomatik. Bei der Auswertung der Laborwerte ergab sich vor allem für immunologische Komplikationen ein sprunghafter Anstieg der neutrophilen Granulozyten um den Beginn der ZNS-Symptomatik, welcher als Zeichen der Rekonstitution des Immunsystems interpretiert wurde. Zentralnervöse Komplikationen stellen somit aufgrund der Komplexität der immunologischen Vorgänge ätiologisch oftmals nur schwer zu klärende Probleme nach einer allogenen Stammzelltransplantation dar. Es sind weitergehende Studien notwendig, um die zugrunde liegenden pathophysiologischen Vorgänge besser zu verstehen und zielgerichtete diagnostische und therapeutische Maßnahmen frühzeitig einleiten zu können.