Pränatale Messung des fetalen Magenumfangs als Indikator für eine Ösophagusatresie

Abstract

Die Ösophagusatresie (ÖA) ist eine angeborene Kontinuitätsunterbrechung der Speiseröhre mit und ohne Anlage einer tracheoösophagealen Fistel (TÖF), dessen Ursache in der fehlerhaften Separation des vorderen Darmrohrs liegt. Eine pränatale Diagnose ist von Vorteil, da eine zeitnahe postnatale chirurgische Intervention notwendig ist, die in einer hierauf spezialisierten Klinik durchgeführt werden sollte. Eine fetale ÖA mit oder ohne TÖF pränatal zu diagnostizieren, erweist sich bis dato als äußerst schwierig. Verantwortlich dafür ist die indirekte und unspezifische Befundkonstellation aus fehlender/kleiner Magenblase und Polyhydramnion. Besonders problematisch ist die subjektive Einschätzung der Magengröße, wenn es zu einer TÖF (~ 85%) kommt, da eine TÖF eine Magenfüllung ermöglichen und ein Polyhydramnion verhindern kann. Niedrige pränatale Detektionsraten (~ 36%) und hohe falsch-positive Befunde sind die Folge. Deshalb untersucht diese Arbeit den pränataldiagnostischen Stellenwert einer objektiven Messung der Magengröße als potenzielles Diagnosekriterium für Feten mit ÖA, mit und ohne TÖF – mit der Hypothese: je kleiner der Magen, umso größer die Wahrscheinlichkeit einer ÖA. Die Datenerhebung der retrospektiven Fall-Kontroll-Studie erfolgte in der Pränataldiagnostik der Universitätsfrauenklinik Tübingen. Nach Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien bestand das Studienkollektiv aus einer Kontrollgruppe von 374 gesunden Einlingsschwangerschaften und einer Testgruppe von 59 Einlingsschwangerschaften mit einer postnatal nachgewiesenen ÖA. Alle Schwangerschaften befanden sich zwischen der 19. und 40. Schwangerschaftswoche. Mittels linearer Regressionsanalysen wurden verschiedene Einflussvariablen auf den fetalen Magenumfang getestet. Über t-Tests wurden die Studiengruppen miteinander verglichen und anhand von Perzentilgrenzen die Sensitivität und Spezifizität ermittelt. Die Testgruppe wurde in zwei Subgruppen unterteilt: Feten mit (n=38, 64,4%) und ohne TÖF (n=21, 35,6%). 20 Feten (33,9%) im Testkollektiv haben einen auffälligen Karyotyp, wovon die Trisomie 18 am häufigsten und vorwiegend in der Subgruppe ÖA ohne TÖF vertreten ist. Ein Polyhydramnion zeigte sich häufiger bei Feten ohne TÖF (n=12, 57,4%) als mit TÖF (n=14, 36,8%). Der mittlere Magenumfang (MU) lag in der Kontrollgruppe bei 43,0 mm (STW=13,7) und in der Testgruppe mit und ohne TÖF bei 33,8 mm (STW=22,7) bzw. 0,9 mm (STW=3,7). Bei insgesamt 21 Feten war kein MU messbar, wovon 20 Feten (95,2%) in die Subgruppe der ÖA ohne TÖF fielen. Die stärkste Korrelation zeigte der Magenumfang zum Abdomenumfang (AU; r=0,686, p<0,0001). Daher wurde eine lineare Regression erstellt, mit der Formel: MU=6,809+0,179xAU. Die t-Tests der Residuen der Studiengruppen zeigten durchweg signifikante Ergebnisse (p<0,05). Absolut lagen 34 Feten (57,6%) mit ÖA unter der 5. Perzentile. Dazu gehörten alle Fälle ohne (100%) und 13 Fälle (34,2%) mit TÖF. Zur Ausprägung eines Polyhydramnions kam es in 44,1% der Fälle in der Testgruppe - 36,8% bei Feten mit TÖF und 57,1% bei Feten ohne TÖF. Die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse wurde mithilfe von Bland- Altman-Plots belegt. Mithilfe des erstellten Regressionsmodells auf der Basis von objektiver und reproduzierbarer Messdaten gelang es, eine Sensitivität von 57,6% (Spezifität = 95,19%) zu erreichen, die deutlich über der durchschnittlichen o.g. Detektionsrate von ca. 36% liegt. Die Vergleichbarkeit der Sensitivitätsergebnisse zwischen den Studien erweist sich als schwierig, da sie stark vom Anteil der Fälle ohne TÖF abhängig ist. Die subjektive Magengrößeneinschätzung macht den Vergleich besonders schwer, da die Verlässlichkeit der Spezifität und Reproduzierbarkeit eingeschränkt und fraglich ist. Dementsprechend erscheint es sinnvoll, Fälle mit und ohne TÖF getrennt voneinander zu vergleichen. Die hohe Trefferquote bei den Fällen ohne TÖF wird auch mit der objektiven Magenumfangsmessung erreicht. Interessant sind die Fälle mit TÖF, von denen 34,2% in dieser Studie pränatal erkannt wurden und das ohne Berücksichtigung der Fruchtwassermenge. Allerdings muss hierfür konstruktionsbedingt eine Falsch-Positiv Rate von 5% angenommen werden. Ein Polyhydramnion wäre bei ca. 73% der Fälle mit ÖA zu erwarten gewesen. Der auffällig niedrige Anteil an Polyhydramnien in der eigenen Testgruppe wird auf die häufigen Chromosomenstörungen im eigenen Kollektiv sowie auf die überproportionale Gewichtung des II. Trimenons zurückgeführt. Andere Bemühungen, die pränatale Detektionsrate zu verbessern, konzentrieren sich auf das pathognomonische „Pouch-sign“, welches die Dilatation des proximalen Ösophagusendes darstellt. Allerdings kommt dieses nur in ca. 40% der Fälle mit ÖA vor. Auf Grund der Zeit- und Kostenintensität sowie Invasivität sollten ein fetales MRT und eine Fruchtwasserpunktion nur als Bestätigungsdiagnostik angesehen werden und sind demnach als Routinediagnostik ungeeignet. Diese Arbeit zeigt ein vielversprechendes statistisches Modell, welches mit der objektiven Messung des Magenumfangs eine Risikogruppe definieren kann, die die Grundlage für eine der o.g. weiterführenden Diagnostik bilden könnte. Kritisch ist die konstruktionsbedingte 5% Falsch-Positiv Rate zu sehen, die viele werdende Mütter unnötig psychisch belasten würde. Um die nötige Spezifität zu erhöhen sind weitere Studien notwendig, die besonders die ÖA-Fälle mit TÖF untersuchen.