Inhaltszusammenfassung:
Fragestellung:
Während die Wertigkeit der Endosonographie als bildgebendes Verfahren für das initiale Tumorstadium bereits hinreichend untersucht wurde und umfangreiche Ergebnisse vorliegen, ist die Datenlage über das endosonographische Staging nach neoadjuvanter Chemotherapie bisher gering. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob dieses zur Beurteilung des Therapieansprechens nach neoadjuvanter Chemotherapie geeignet ist und ob entsprechende endosonographisch erfasste Parameter prognostische Relevanz besitzen.
Methodik:
Untersucht wurden 67 Patienten mit Adenokarzinomen des Magens und gastroösophagealen Übergangs, bei denen ein kurativer Therapieansatz möglich war. Alle Patienten erhielten vor und nach neoadjuvanter Chemotherapie eine Endosonographie. Dabei wurden folgende Einflussgrößen erfasst: uTN-/yuTN‐Stadium, maximale Tumordicke, maximaler Lymphknotendurchmesser. Berücksichtigt wurden zudem deren Veränderungen nach neoadjuvanter Chemotherapie. Das Resektionspräparat (ypTN) diente als Goldstandard für die Überprüfung der Genauigkeit des yuTN-Stadiums. Postoperativ erfolgte ein Follow-up aller Patienten. Als klinischer Endpunkt fungierte das Auftreten eines Rezidivs. Mithilfe des Kaplan-Meier-Verfahrens wurde die mediane rezidivfreie Zeit für unterschiedliche Patientenkollektive bestimmt. Für deren Vergleich wurde der Log-Rank-Test verwendet.
Ergebnisse:
Die Genauigkeit der Endosonographie nach neoadjuvanter Chemotherapie war gering. Nur 15/67 Tumoren (22%) wurden richtig eingestuft (Overstaging: 40/67; Understaging 12/67). Wurde nur zwischen lokal limitierten (T0-T2) und lokal fortgeschrittenen (T3; T4) Tumoren unterschieden, stieg die Genauigkeit auf 63% (42/67). Bei 25/67 Patienten kam es zu einer Abnahme des T-Stadiums nach neoadjuvanter Chemotherapie, wobei dieses in 11/25 Fällen um mindestens 2 Stadien abnahm. Die Sensitivität für den Nachweis von Lymphknotenmetastasen lag bei 53%, die Spezifität bei 54%. Das yuN-Stadium wurde in 36/67 Fällen (54%) richtig eingestuft, Overstaging (16/67) und Understaging (15/67) lagen gleich auf. Die Anzahl der Patienten mit malignem Lymphknotennachweis reduzierte sich nach neoadjuvanter Chemotherapie (33:48). Bei 21/63 nahm die maximale Tumordicke nach neoadjuvanter Chemotherapie um mindestens 50% ab. Damit einhergehend erhöhte sich die Chance auf ein niedriges ypT-Stadium (T0-T2). Der maximale Lymphknotendurchmesser reduzierte sich in 32/45 Fällen. 53% der Patienten erlitten ein Rezidiv, welches im Median nach 8 Monaten auftrat, Fernrezidive überwogen (21/30). Die Wahrscheinlichkeit eines rezidivfreien Verlaufs lag bei 61,1% (1 Jahr), 47,1% (3 Jahre) und 39,3% (5 Jahre). Die mediane rezidivfreie Zeit betrug 29,6 Monate. Das histopathologische Tumorstadium ypTN fungierte im Vergleich zu klinischen Parametern (Tumorlokalisation, Patientenalter, Geschlecht) als Prognosemarker. Drei endosonographische Parameter erreichten als Einflussgrößen statistische Signifikanz: lokal limitiertes yuT-Stadium (T0-T2), Abnahme des T-Stadiums nach neoadjuvanter Chemotherapie um mindestens 2 Stadien, maximale Tumordicke nach neoadjuvanter Chemotherapie unter 15 Millimetern. Das initiale uT-Stadium besaß keine prognostische Relevanz. Selbiges galt für die endosonographischen Lymphknotenparameter (uN, yuN, maximaler Lymphknotendurchmesser). Bei histopathologisch gesichertem Lymphknotennachweis (ypN+) verlängerte sich das mediane rezidivfreie Intervall tendenziell, wenn die maximale Tumordicke unter 15 Millimetern lag (17,9 vs. 7,3 Monate).
Schlussfolgerung:
Aufgrund der geringen Genauigkeit des endosonographischen Stagings bei der Bestimmung des yuTN-Stadiums ist dieses gemäß den klassischen Beurteilungskriterien nach neoadjuvanter Chemotherapie nur eingeschränkt anwendbar. Daher erscheint es notwendig, das Spektrum der erfassten Parameter zu erweitern, um eine Anwendung der Endosonographie weiterhin rechtfertigen zu können. So stünde die maximale Tumordicke als zusätzlicher Prognosemarker zur Verfügung, der ohne Mehraufwand bestimmt werden könnte. Gleichzeitig erscheint eine Differenzierung zwischen lokal limitieren und lokal fortgeschrittenen Tumoren bei der endosonographischen Untersuchung für die weitere Therapieplanung ausreichend. Dadurch kann die Genauigkeit des Stagings erheblich verbessert werden. Unbefriedigend bleibt die geringe Präzision bei der Identifizierung maligner Lymphknoten. Entsprechende Parameter lieferten keine relevanten Ergebnisse, sodass insbesondere der Verbesserung des Lymphknotenstagings eine hohe Priorität einzuräumen ist, gegebenenfalls auch durch die Ergänzung des bildgebenden Spektrums durch neuartige Verfahren. Ein positiver Lymphknotenbefund beeinflusst die Patientenprognose erheblich und darf somit nicht unerkannt bleiben.
