Morphologische Risikofaktoren der Aortendissektion Stanford Typ A in der Computertomographie

Abstract

Der Diameter der Aorta ascendens ist der einzige etablierte Risikofaktor der Aortendissektion Stanford Typ A (TAD) und triggert in den internationalen Leitlinien den prophylaktischen Ersatz der Aorta ascendens. Demgegenüber ist die Rolle der Elongation der Aorta ascendens als Risikofaktor und als Faktor der Pathogenese bislang praktisch nicht untersucht. Die Aortenelongation ist ein im klinischen Alltag häufig beobachtetes Phänomen und ihr Wirken als Risikofaktor muss aufgrund von Voruntersuchungen der Arbeitsgruppe als konklusiv betrachtet werden. Entsprechend formulierten wir folgende Hypothesen als Grundlage dieser Arbeit: H1: Die Aortenelongation ist eine Komponente der altersassoziierten Veränderungen der Aorta. H2: Disseziierte Aorten sind elongiert gegenüber nichtdisseziierten Aorten. H3: Aorten zum Zeitpunkt vor einer Aortendissektion sind elongiert gegenüber gesunden Aorten. H4: Die Aortenelongation ist ein Risikofaktor für eine Dissektion. Die genannten Hypothesen wurden in einer retropektiven Beobachtungsstudie an insgesamt 323 Patienten analysiert. Die aortengesunde Kontrollgruppe umfasste 177 Patienten, diese wurden verglichen mit 130 Patienten, die Aufgrund einer TAD in der Herzchirurgie Tübingen operiert wurden (TAD-Gruppe) und mit 16 Patienten, die vor einer späteren TAD bereits eine Computertomographie- Angiographie (CTA) der Aorta erhalten hatten (präTAD-Gruppe). Es wurden die zweidimensionalen CTAs der einzelnen Patienten neu ausgewertet. Gemessen wurden verschiedene Parameter des aortalen Durchmessers, der Länge der Aorta ascendens sowie der Aortenbogenmorphologie. Darüber hinaus wurden demographische Parameter und klinische Parameter wie das Vorhandensein der Diagnose Hypertonus ausgewertet. In der gesunden Kontrollgruppe fand sich eine eindeutige lineare Korrelation sowohl des Diameters als auch der Längenparameter der Aorta ascendens mit dem Patientenalter, relevante Korrelationen zu Körpergröße und Gewicht allerdings bestanden nicht. Die Hypothese H1 konnte also bestätigt werden. Der Durchmesser der Aorta ascendens war im Median mit 50 mm in disseziierten Aorten signifikant größer als in Kontrollgruppenaorten (34 mm). In präTAD-Aorten war der Diameter der Aorta ascendens ebenso signifikant gegenüber dem der Kontrollgruppeerweitert. Dies bestätigt einerseits den vorbeschriebenen Sachverhalt, dass dilatierte Aorten disseziieren, andererseits zeigt es aber auch eindrücklich, dass die meisten Aorten deutlich unter dem in der Literatur beschriebenen Grenzwert von 55 mm disseziieren, was als neue Erkenntnis zu werten ist. Die wesentliche neue, und in der Literatur bislang nicht vorbeschriebene Erkenntnis der vorliegenden Arbeit besteht allerdings darin, dass sowohl disseziierte Aorten als auch solche kurz vor der Dissektion wesentlich elongiert sind gegenüber der gesunden Kontrollgruppe. Dies gilt für die Längen der Zentrallinie sowie der großen Kurvatur zwischen sinotubulärem Übergang und Truncus brachiocephalicus in der frontalen und sagittalen zweidimensionalen Projektion als auch für die als Surrogatparameter der Aortenlänge evaluierten linearen Distanzen zwischen den genannten Landmarken. Im dem gleichen Sinne zeigte sich die Morphologie des Aortenbogens bei präTAD- und TAD-Aorten elongiert. Die Hypothesen H2 und H3 sind also ebenso anzunehmen: disseziierte Aorten und solche kurz vor einer Dissektion sind wesentlich elongiert gegenüber gesunden Kontrollaorten. Inwiefern die aortale Elongation ein kausaler Risikofaktor der Dissektion ist (H4), kann anhand der vorliegenden Daten methodenbedingt nicht abschließend geklärt werden, dennoch dürfen unsere Daten als Bestärkung dieser Hypothese und als Grundlage weiterführender Untersuchungen diesbezüglich dienen. Eine Früherkennung von Patienten mit hohem Risiko für eine TAD allein aufgrund des Aortendiameters ist nicht wirkungsvoll. Die Längenparameter der Aorta ascendens werden als singuläre Parameter ebenso wenig eine optimale Prophylaxe gewährleisten. Mittels der in dieser Arbeit untersuchten Längenparameter der Aorta ascendens könnten aber durch weitere prospektive Evaluation neue Risikokollektive für eine TAD definiert werden. Zukünftig könnte ein integrativer Score aus Aortendiameter, Aortenlänge, Bogenkonfiguration (u.a.) eine bessere Risikoeinschätzung bezüglich einer TAD, und damit eine wirkungsvolle Prophylaxe erlauben. Ebenso verspricht die weitere Evaluation der Aortenelongation ein besseres Verständnis der Pathophysiologie der Aortendissektion.