Inhaltszusammenfassung:
An endoskopische Resektionsverfahren müssen von Seiten der Onkologie, der Pathologie und der Endoskopie strenge Anforderungen gestellt werden: Läsionen sollen in sano, en bloc und ohne thermische Artefakte abgetragen werden. Die Verfahren sollen sicher, einfach anwendbar, schnell und reproduzierbar sein. Bei Läsionen > 20 mm Ø müssen etablierte Verfahren wie die Polypektomie und die EMR jedoch auf die onkologisch nicht optimale Piecemeal-Technik zurückgreifen. Mit der ESD können solche Läsionen zwar zuverlässig en bloc reseziert werden. Die Technik ist jedoch schwierig zu erlernen, sehr zeitaufwendig und komplikationsträchtig. Hybrid-Verfahren bieten derzeit die beste Perspektive. Sie sind jedoch an die physikalisch-technischen Limitierungen konventioneller Schlingen, wie Anschnittsverzögerung und schlechte Manövrierbarkeit gebunden. In unserer Arbeitsgruppe wurde deshalb ein neues Resektionsinstrument entwickelt, das dank eines kurzen, in der Länge konstanten Schneidedrahts und optimierter Mechanik diese Probleme vermeiden soll. Die Ziele dieser Untersuchung waren die Testung einer effektiven Resektionsmethode, die In-vitro-Erprobung des Instruments im Vergleich zu einer konventionellen Schlinge und die Entwicklung einer geeigneten Testmethodik und eines Trainingsphantoms. Darüber hinaus sollte die für Resektionsverfahren relevante Morphologie von Mukosafalten an histologischen Schnitten von Schweinemägen genauer untersucht werden. Hierbei stellte sich heraus, dass die Mehrheit der Falten von Ausstülpungen der Submukosa gebildet werden und häufig Gefäßanschnitte oder – wie in einem Fall – sogar Anteile der Muscularis propria darin zu finden waren. Die In-vitro-Erprobung der Resektionsmethode und der Instrumente erfolgte mit Biomaterial an artifiziellen Adenomen (35 mm Ø) eines eigens konstruierten Planarphantoms. Als optimale Resektionsmethode erwies sich die Abfolge von submuköser Injektion, zirkulärer Inzision, erneuter submuköser Injektion zur Anhebung des artifiziellen Adenoms über das Mukosaniveau (sog. „Tafelbergphänomen“) und Resektion ohne Leistungsbeschränkung am Generator. Das Planarphantom zeigte sich als besonders geeignet für die wiederholte standardisierte präklinische Erprobung neuer Resektionsverfahren und -instrumente. Letzteres gilt auch für das neuentwickelte Magenphantom, das als Tubulärphantom unter anderem dank seiner realitätsnahen Haptik und kontinuierlichen Belüftung für Kurse besser geeignet ist. An ihm wurde das neue Instrument von externen Experten evaluiert und konnte bei den Läsionen mit größtenteils > 20 mm Ø besonders in puncto En-bloc-Resektion und Sicherheit überzeugen. Das unterstreichen auch die Ergebnisse der In-vitro-Erprobung, in denen das neue Instrument im Gegensatz zur konventionellen Schlinge eine günstige, hohe Impedanz aufwies, dadurch jegliche Anschnittsverzögerung vermied und konsekutiv zu einer geringeren Erhitzung des Gewebes führte. Ob dies auch zu einer geringeren Gewebeschädigung führte, konnte anhand der Daten aus den polarisationsmikroskopischen Gewebeuntersuchungen nicht abschließend bewiesen werden. Weitere Unterscheidungsmerkmale des Instruments, wie der asymmetrische Schluss und die präzise Kontrolle durch den neuartigen Griff, führten zu sehr guten Noten bei der Applikation. Im Rahmen dieser In-vitro-Untersuchungen und Ersterprobungen durch die Experten erzielte das Instrument eine En-bloc-Resektionsrate von ca. 60 %. Damit übertrifft es die der konventionellen Schlinge (10 – 40 %) deutlich und liegt für Läsionen > 20 mm Ø auf einer Höhe mit der ESD (59 %). Von großer Bedeutung für den Erfolg war hierbei die korrekte Handhabung des Instruments. Beispielsweise soll es während der Resektion gegen die Organwand gedrückt werden. Dank der fast vollständigen elektrischen Isolierung ist dies – im Gegensatz zu konventionellen Schlingen – gefahrlos möglich. Klinische Erfahrungswerte sind nötig, um abschließend beurteilen zu können, wie gut das neue Instrument die von der Onkologie, der Pathologie und der Endoskopie gestellten Anforderungen erfüllt. Die vorliegenden Daten lassen jedoch erwarten, dass Resektionen einfacher und schneller als mit der ESD ablaufen werden und zeigen, dass es hervorragend für den Einsatz bei Hybrid-Verfahren geeignet ist.
Polypectomy
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