Die technische Weiterentwicklung der transanalen endoskopischen Operation zur Behandlung von Tumoren des Rektums

Abstract

Im Zeitraum zwischen Januar 2010 und Oktober 2014 führten wir Phantom-, Körperspenden- und Tierversuche zur Erhebung von Machbarkeit und Überleben einer transanalen Rektosigmoidresektion durch. Dazu ermittelten wir im Phantomaufbau im Demonstrations-OP unserer Arbeitsgruppe in der Waldhörnlestraße 22, 72072 Tübingen, am Tübinger Trainer mit schlachtfrischen Tierorganen zunächst die notwendige Präparationsweise. Wir entwickelten eine 15 Schritte umfassende Präparationsanleitung von kaudal nach kranial zur rein transanalen Rektosigmoidresektion. Im nächsten Schritt evaluierten wir verschiedene Operationsplattformen in Versuchen an anatomischen Präparaten am Institut für Klinische Anatomie Tübingen. Nachdem wir uns auf das TEO-Rektoskop als die nach unserer Meinung bestgeeignete Plattform für unsere weiteren Versuche festgelegt hatten, evaluierten wir die einzelnen Operationsschritte gemäß der bis zu diesem Zeitpunkt festgestellten Machbarkeit. Im Rahmen dieser Evaluation führten wir eine Versuchsreihe zur Sicherheit des initialen Darmverschlusses mittels Tabaksbeutelnaht durch, im Rahmen derer wir herkömmliches monofiles Fadenmaterial mit neuem selbsthaltendem verglichen. Nach Festlegung auf die Verwendung von selbsthaltendem Fadenmaterial führten wir weitere Machbarkeitsversuche am Humanpräparat durch. Bei weitgehender Durchführbarkeit der Operation transferierten wir das Setup auf Akutversuche am Schwein um die Machbarkeit unter Perfusionsbedingungen zu bestätigen. Die nahezu unmögliche Überwindung des Promontoriums mit dem starren Operationsrektoskop, die von uns auch bereits im humananatomischen Versuch als Limitierung erkannt worden war, hatte die Entwicklung eines verlängerten und gebogenen Rektoskopes auf Grundlage des TEO-Rohres zur Folge. Diesen Prototypen unterzogen wir erneut einer Evaluation im Tübinger Trainer zur Erreichbarkeit des suprapromontoriell gelegenen Operationsfeldes. Nach Ausarbeitung eines autoklavierbaren zweiten Prototypes durch den Industriepartner Karl STORZ Endoskope GmbH & Co. KG, führten wir eine transanale Rektosigmoidresektion erneut am Leichenpräparat und danach in Akutversuchen am Schwein durch. Dabei konnten wir die grundsätzliche Machbarkeit einer rein transanal durchgeführten Rektosigmoidresektion darlegen. Im Anschluss untersuchten wir im Rahmen einer Tierüberlebensstudie mit 5 Schweinen das postoperative Überleben und funktionelle Outcome des Verfahrens. Alle Tiere überlebten die 28- bzw. 29-tägige Verlaufsbeobachtungsphase. Dabei konnte bei einem Tier keine Kontinenz wiedererlangt werden. Das gleiche Tier zeigte im Zuge der an die Beobachtungsphase angeschlossenen Sectio Aszites und eine Colitis im deszendierenden Kolon ohne jedoch klinisch apparent geworden zu sein. Eine Anastomoseninsuffizienz trat in keinem Versuch auf. Diese Arbeit zeigt die Machbarkeit der transanalen Rektosigmoidresektion in NOTES Technik ohne laparoskopische Assistenz auf. Im Zuge der Studie entwickleten wir dazu ein Operationsrektoskop speziell zur Präparation des suprapromontoriell gelegenen Bereiches.