Validierung und kritische Evaluation der Multitarget-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung in Diagnostik und Prognostik des Harnblasenkarzinoms – Ein Vergleich differenzieller Auswertekonzepte

Abstract

Ein Großteil aller Harnblasenkarzinome lässt sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung als nicht-muskelinvasiv (Ta, T1 und CIS) einstufen. Diese Tumorentität neigt häufig zu Rezidiven und verursacht durch lange Nach-beobachtungszeiträume die höchsten Kosten pro Patient von der Diagnose bis zum Tod. Diagnostik und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms haben sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Als Goldstandard gilt weiterhin die Zystoskopie, im klinischen Alltag regelmäßig ergänzt durch die Urinzytologie. Unzureichende Erkenntnisse einer Urinzytologie in Bezug auf die Prognose und das Rezidivrisiko eines Patienten führten zur Entwicklung spezifischer Urin-markertests. Darunter auch die Multitarget-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung abgeschilferter Urothelzellen aus dem Urin der Patienten. Sie liefert Informationen über die Anzahl der Chromosomen 3, 7, 17 und des Lokus 9p21 in den Zellkernen einer Probe, ist variabel einsetzbar und dabei weitestgehend unabhägig von urogenitalen Einflussfaktoren.

Ziel der vorliegenden Arbeit war, die in der Literatur beschriebenen Auswerte-algorithmen der Fluoreszenz-in-Situ-Hybridisierung erstmals bezüglich ihrer klinischen Wertigkeit in der Diagnostik und Prognostik des Harnblasen-karzinoms extern zu validieren und sie durch eine im Rahmen dieser Arbeit erstellte ‚modifizierte Auswertestrategie‘ zu ergänzen, um somit die Labor-befundung dieser Methode im klinischen Alltag zu vereinfachen und den chromosomalen Veränderungen von Harnblasenkarzinomzellen noch besser gerecht zu werden.

Das Diagnostikkollektiv der vorliegenden Arbeit umfasste 1048 Patienten, im Prognostikkollektiv waren 122 Patienten mit der Vorgeschichte eines nicht-invasiven Harnblasenkarzinoms eingeschlossen. Die gewonnenen Urinproben der Patienten wurden der Urinzytologie und Multitarget-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zugeführt und anhand etablierter Auswertestrategien befundet.

Die Analyse der Befunde erfolgte mithilfe von Kontingenzanalysen, Grenzwert-optimierungskurven, uni- und multivariablen Regressionsanalysen sowie Kaplan-Meier-Schätzern.

In der Zusammenschau der Ergebnisse des Diagnostikkollektivs zeigte die Auswertung des Herstellers Abbott Molecular in Primär- und Rezidivdiagnostik des Harnblasenkarzinoms konstant hohe Werte gepaart mit der jeweils höchsten Accuracy. In der reinen Primärdiagnostik wird jedoch eine Methode mit möglichst hoher Spezifität und hohem PPV favorisiert. Diese Vorgaben konnten von den besprochenen Auswertestrategien die Befundung nach Fritsche et al. mit 91 % für die Spezifität und 54 % für den PPV sowie die modifizierte Auswertung dieser Arbeit mit 86 % und 47 % am besten erfüllen. In der Rezidivdiagnostik des Harnblasenkarzinoms sollte hingegen die Anzahl der falsch-negativen Ergebnisse möglichst gering gehalten werden, um ein Rezidiv-geschehen zeitnah nachzuweisen, was durch die Auswertung der Befunde nach Bubendorf et al. mit einer Sensitivität und einem NPV von 79 % und 86 % am besten gelang.

Ein weiteres Ziel der vorliegenden Arbeit war die externe Validierung der Auswertekonzepte im Prognostikkollektiv zur objektiven Einschätzung der individuellen Prognose eines Patienten. Mit einem 24 Monate rezidiv- und progressionsfreien Überleben im Falle eines negativen FISH-Befundes zu Beginn des Nachbeobachtungszeitraums von 77 % und 92 % bot die Auswerte-strategie des Herstellers Abbott Molecular das beste Konzept, ein solches Rezidivgeschehen zuverlässig auszuschließen, ohne viele falsch-negative Diagnosen zu stellen. Ein positiver Befund nach dieser Strategie war zudem mit einem signifikant erhöhten Rezidiv- und Progressionsrisiko verbunden.

Unabhängig von den Ergebnissen der FISH-Befunde war jedoch die Urinzytologie sowohl in der Primär- als auch in der Rezidivdiagnostik des Harnblasenkarzinoms in ihrer klinischen und prognostischen Wertigkeit weiterhin überlegen. Die Durchführung einer Urinzytologie im Fall einer negativen Zystoskopie hat damit auch zukünftig in der Diagnostik und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms ihre Berechtigung und kann noch nicht durch die bereits viel versprechenden FISH-Untersuchungen ersetzt werden. Momentan scheint vielmehr eine Kombination mit der Urinzytologie das volle Potential der Multitarget-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung auszuschöpfen.

Nur durch ein besseres Verständnis der chromosomalen Veränderungen in den Zellen des Harnblasenkarzinoms und durch den Konsens einer allgemeingültigen und anerkannten Auswertestrategie der Multitarget-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung kann eine Verlängerung der Zystoskopie-intervalle in der Nachsorge erreicht und damit die Rezidivdiagnostik des Harnblasenkarzinoms auch in ökonomischer Hinsicht verbessert werden.