Untersuchungen zum Einsatz des Therapeutischen Drug Monitorings von Clozapin, Olanzapin und Risperidon bei stationären und ambulanten Patienten des Zentrums für Seelische Gesundheit im Klinikum Stuttgart

Abstract

In dieser Arbeit wurde unter klinischen Bedingungen die Verteilung im Therapeutischen Bereich für die AAP Clozapin, Olanzapin und Risperidon von in einem Gemeindekrankenhaus einer deutschen Großstadt psychiatrisch behandelter Patienten untersucht und nachfolgend beurteilt, ob durch Berechnung von dosisbezogenen Bereichen und Metabolit- zu Parent-Verhältnissen Blutkonzentrationen außerhalb des TR erklärt werden können. Unsere Ergebnisse zeigten, daß sich 22% bis 50% der betrachteten Patienten nicht im empfohlenen Therapeutischen Referenzbereich befanden. Die Therapeutischen Referenzbereiche sind statistisch ermittelte Größen für ein heterogenes Gesamtkollektiv und umfassen nur die Streuung von +/- 1 SD um den Mittelwert entsprechend den 68 % aus den AGNP-Untersuchungen. Es ist daher logisch, dass viele Patienten, vor allem unter Komedikation, nicht in diese Bereiche fallen. Dies haben die hier vorgelegten Untersuchungen bestätigt, wobei für Olanzapin und Risperidon die Daten der AGNP reproduziert werden konnten. Für eine individuelle Optimierung der Pharmakotherapie sollte daher besser ein individueller therapeutischer Bereich ermittelt werden, in dem der Patient einen klinisch positiven Effekt zeigt und keine UAWs entwickelt. Wenn dieser Bereich gefunden ist, kann über die Bestimmung von C/D und M/P bei groben Veränderungen rückgeschlossen werden, ob z. B. eine Komedikation für diese Abweichungen verantwortlich ist oder der Patient nicht compliant war. In unserer Arbeit konnten bei den Patienten unterhalb des empfohlenen Therapeutischen Bereichs in mehr als der Hälfte der Fälle fehlende Adhärenz (C/D), fehlerhafte Dosierung (C/D) oder eine beschleunigte Stoffwechsellage (M/P) als mögliche Ursachen eruiert werden. Bei Patienten oberhalb des Therapeutischen Referenzbereichs konnte in 40% der Fälle eine inhibierte Stoffwechsellage (M/P) als wahrscheinliche Ursache festgestellt werden. Bei der Therapieeinleitung können genetische Polymorphismen im CYP-System über den Phänotyp erkannt werden, wodurch Dosisanspassungen oder ein Wechsel der Medikation erfolgen können. Die Bestimmung des Phänotpys über das M/P-Verhältnis ist weit kostengünstiger als ein pharmakogenetisches Screening vor Einleitung einer Therapie, das dann in jedem Fall eine TDM nach sich zieht, um den Patienten adäquat zu dosieren, falls keine therapeutische Alternative gefunden werden kann. Somit ist ein Ergebnis unserer Arbeit, daß neben einer Bestimmung von Blutkonzentrationen von Antipsychotika eine Berechnung dosisbezogener Bereiche sowie von Metabolit-/Parent-Verhältnissen nützliche Werkzeuge zur Individualisierung und Optimierung der Psychopharmakotherapie in der Psychiatrie sein können. Im zweiten Teil der Arbeit, der Auswertung der klinischen Behandlungsverläufe und der aufgetretenen UAW unter Berücksichtigung der Verteilung im therapeutischen und dosisbezogenen Bereich, zeigte sich zwar kein eindeutig statistisch signifikanter Zusammenhang mit klinischen Behandlungsergebnissen oder typischen UAW, jedoch tendenziell positive Assoziationen zwischen entsprechender Verteilung im therapeutischen und dosisbezogenen Bereich für die hier untersuchten Antipsychotika. Bei mittlerweile hoch sensitiven und präzisen labormedizinischen Verfahren, die bei einem TDM von Psychopharmaka zur Anwendung kommen, könnte ein Gegenstand weiterer Studien eine Präzisierung der definierten Faktoren und Referenzbereiche sein, um noch genauere Vorhersagen über den Behandlungsverlauf oder das Auftreten von UAW treffen zu können. Weiter könnten durch ergänzende Arbeiten in Zusammenarbeit von Labormedizinern und klinisch tätigen Psychiatern weitere Erkenntnisse zum TDM von AP unter Berücksichtigung fachspezifischer Schwerpunkte und Expertisen gewonnen werden.