Inhaltszusammenfassung:
Eine Fraktur des Dens axis stellt mit einem Anteil von 9-15% [1-4] einen wichtigen Teil der gesamten Wirbelsäulenverletzungen dar. Speziell ältere Personen erleiden nach Stürzen häufig Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule. Diese Verletzungen betreffen überwiegend die obere Halswirbelsäule [4 - 10]. Besonders eine Densfraktur kann weitreichende Folgen haben, können doch bei einer Mortalität von 0-42% [1, 5, 6, 11 - 13] auch schwerwiegende neurologische Komplikationen bis hin zum Atemstillstand auftreten. Umso wichtiger erscheint daher die adäquate Versorgung einer Fraktur des Dens axis, ist diese doch maßgeblich für das funktionelle Outcome einer solch schweren Verletzung verantwortlich. Während bei der Therapie einer Typ I und Typ III Verletzung nach Anderson und D´Alonzo [14] ein weitgehender Konsens besteht, ist die Versorgung einer Typ II Fraktur Bestandteil intensiver Diskussionen.
Um das funktionelle Outcome von C2-Frakturen nach konservativer und operativer Therapie zu beurteilen, wurden alle im Zeitraum von 2001-2013 in der BG Unfallklinik Tübingen behandelten Patienten, welche aufgrund einer Typ II / III Fraktur behandelt wurden zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Von den 113 Patienten, die gemäß der festgelegten Kriterien in die Studie eingeschlossen werden konnten, konnten 35 Patienten nachuntersucht werden, wobei 15 konservativ und 20 operativ behandelt wurden. Das Durchschnittsalter betrug 61,0±17,4 Jahre, der Anteil der männlichen Patienten stellte sich mit 65,7% gegenüber 34,3% weiblichen Studienteilnehmern dar. Es wurde eine körperliche Untersuchung mit Erfassung der Bewegungsgrade durchgeführt und anhand des SF-36 Fragebogens das subjektive Gesundheitsbefinden abgefragt. Bei klinischer Indikation wurden zusätzlich Röntgenbilder im seitlichen Strahlengang angefertigt.
¬Im Bereich der Bewegungsgrade zeigen sich weder signifikante Unterschiede im Bewegungsgrad Vorneigen / Rückneigen (p=0,731), Seitneigen links / rechts (p=0,746) noch in der Rotation links / rechts (p=0,155) zwischen den konservativen und operativen Kollektiven. Der Kinn-Jugulum Abstand zeigt im Mittel ebenfalls keinen signifikanten Unterscheid (p=0,086), ebenso wenig wie der Kinn-Schulterhöhenabstand (p=0,344). Die mittlere Schmerzangabe auf der visuellen Analogskala aller Patienten beträgt 13,88±21,56 (0 – 74) Punkte. 62,85% (N=22) der Patienten sind zum Untersuchungszeitpunkt komplett schmerzfrei und geben den Wert 0 an. Dabei zeigt sich kein signifikanter Unterschied (p=0,730) zwischen dem konservativen (16,66±25,00) und operativen Kollektiv (11,80±19,00).
Insgesamt traten in 11,2% der Fälle Dislokationen auf. Diese waren in der konservativ behandelten Gruppe deutlich häufiger. Hingegen kamen Angulationen häufiger beim operativen Kollektiv vor.
Die Rate an Pseudarthrosen des Dens axis betrug 37,1%. Im konservativen Kollektiv traten Pseudarthrosen tendenziell häufiger auf als nach Operation (46,7% zu 30,0%). Betrachtet man die Auswirkung der Pseudarthrose auf die Bewegungsfähigkeit, sind die Unterschiede der Mittelwerte der Bewegungsgrade nicht signifikant: ROM Rotation (p=0,098), ROM Seitneigen (p=0,767) und ROM Vor-/ Rückneigen (p=0,526).
Die Auswertung des SF-36 Fragebogens zeigt in der körperlichen Summenskala verminderte z-transformierte Werte sowohl des operativen wie auch des konservativen Kollektivs gegenüber der Normstichprobe von 1994 an. Ein t-Test der konservativen und operativen Mittelwerte zwischen den Kollektiven ergibt keine signifikanten Resultate (p=0,515). Auch in der psychischen Summenskala ergibt sich zwischen den Kollektiven kein signifikanter Unterschied (p=0,422), jedoch liegt der Wert des operativ behandelten Kollektivs (53,8) oberhalb des Referenzwerts von 51,5 der Normpopulation.
Die Limitationen der Studie liegen hauptsächlich in der hohen Zahl an Drop Outs und der dadurch bedingten relativ geringen Anzahl der nachuntersuchten Patienten. Aufgrund der zahlreichen Einflussfaktoren auf das Outcome der Behandlung konnten somit zwischen dem operativen und dem konservativen Kollektiv keine signifikanten Unterschiede dargestellt werden. Es zeigte sich jedoch, dass auch im Langzeitverlauf eine Pseudarthrose des Dens axis nur zu geringgradig schlechterem Outcome führt. Gerade in der Diskussion um die Operationsindikation bei den in zunehmender Häufigkeit auftretenden Patienten mit Densfraktur im hohen Alter kann dies als Hinweis dafür gewertet werden, dass bei einer stabilen Pseudarthrose ohne neurologische Defizite auch eine konservative Behandlung gerechtfertigt ist.
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