Risk stratification and individualized antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary interventions

Abstract

Die antithrombotische Therapie ist ein wichtiger Teil des Managements bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung. Sie verhindert die Thrombusprogression und reduziert damit die Ischämie bei den Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom. Während der koronaren Intervention verhindert die antithrombotische Therapie eine Thrombusformation auf den benutzten Kathetern, Ballons und Stents. Zur Verhinderung der Stentthrombose wird nach der koronaren Intervention die duale Plättchenhemmung bis zum Abschluss der Stentendothelialisierung fortgeführt. Die antithrombotische Therapie ist jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert. Deshalb ist es notwendig, Nutzen und Risiko bei jedem Patienten sorgfältig abzuwägen. Klinische Stratifizierungen des Risikos ermöglichen die individuelle Entscheidung für die zu verordnende antithrombotische Therapie.

Nach der koronaren Intervention ist eine duale Plätchenhemmung mit Acetylsalicylsäure und P2Y12-Receptor Inhibitor indiziert. Bei den Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom werden in der ersten Linie die neuen P2Y12-Receptor Inhibitoren – Ticagrelor und Prasugrel eingesetzt. In den großen randomisierten Studien konnte hier ein Vorteil bezüglich einer besseren Plättcheninhibition, niedrigerer interindividueller Variabilität in der Wirkung, sowie Reduktion von ischämischen Ereignissen gezeigt werden. Bei den Patienten mit stabiler Angina pectoris wird Clopidogrel empfohlen. Die Patienten unter Clopidogreltherapie weisen jedoch eine hohe interindividuelle Variabilität in der Plätchenhemmung auf. Die Patienten mit verminderter Plätchenhemmung sind für ischämische Folgeereignisse prädisponiert. Wir konnten zeigen dass die hohe Plättchenreaktivität unter Clopidogreltherapie bei den Patienten mit stabiler Angina pectoris von verschiedenen klinischen Faktoren beeinflusst wird. Wir entwickelten den PREDICT-STABLE Score. Dieser hilft die Patienten mit erhöhtem ischämischem Risiko zu identifizieren. Ebenso, validierten wir den Score in einer unabhängigen Patientenpopulation. Patienten mit erhöhtem Risiko können von einer intensivierten plättchenhemmenden Therapie, z.B. mit neuen P2Y12-Receptor Inhibitoren profitieren.

Plättchenaggregationstests ermöglichen die Evaluation des individuellen Ansprechens auf die plättchenhemmende Therapie. Sie können bei selektierten Hochrisikopatienten zur Steuerung der Therapie eingesetzt werden. In unserem Fallbeispiel zeigen wir die Bedeutung dieses Konzeptes bei einem Patienten mit ausgeprägter Malabsorption nach Darmresektion. Dank seiner günstigen Pharmakokinetik war Ticagrelor der überlegene P2Y12-Receptor Inhibitor für eine effektive Plätchenhemmung in dieser anspruchsvollen klinischen Situation.

Mehrere Antikoagulantien sind für Patienten mit NSTEMI vor der Revaskularisation zugelassen. Wir haben die Daten einer großen randomisierten klinischen Studie (ACUITY) in Bezug auf Blutungsrisiko und ischämische Ereignisse analysiert. Wir haben 4 Antikoagulationsregime (unfraktioniertes Heparin mit und ohne Glycoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren sowie Bivalirudin mit und ohne Glycoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren) verglichen. Während der medikamentösen Therapie zeigte Bivalirudin alleine die niedrigste Häufigkeit von Blutungskomplikationen ohne die ischämischen Ereignisse zu erhöhen. Bivalirudin sollte daher vor allem bei NSTEMI-Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko bevorzugt werden.