Inhaltszusammenfassung:
Deutschlandweit sind 60 Prozent aller Herzrhythmusstörungen direkt oder indirekt mit Vorhofflimmern assoziiert. Somit handelt es sich hierbei mit landesweit 650 000 Erkrankten um die häufigste Arrhythmie unter Erwachsenen [1]. Sowohl strukturelle Herzerkrankungen im Sinne von Klappenvitien, ischämischer und rheumatischer Kardiomyopathie als auch Diabetes Mellitus Typ 2 sowie ein Lebensalter jenseits von 75 Jahren sind unabhängige Risikofaktoren an Vorhofflimmern zu erkranken [7]. Als ursächlich für dessen Auslösung und Aufrechterhaltung wird hauptsächlich die strukturelle Veränderung der Vorhöfe auf Basis der Dehnung des Myokards diskutiert [23]. Insbesondere bei bestehender Mitralinsuffizienz, gleich welcher Genese, besteht eine beständige, systolische, linksatriale, myokardiale Überdehnung. In direkter Folge des Vorhofflimmerns leiden Patienten an Leistungsminderung, Belastungsdyspnoe, Palpitationen und haben ohne orale Antikoagulation ein deutlich erhöhtes Risiko einen ischämischen Schlaganfall, direkt proportional steigend mit dem Vorhandensein weiterer, kardiovaskulärer Risikofaktoren, zu erleiden [45, 46, 47, 48]. Insbesondere beim Vorliegen der Notwendigkeit eines chirurgischen Zuganges, wie dies bei der Mitralklappenrekonstruktion der Fall ist, haben sich, bei gleichzeitigem Bestehen von Vorhofflimmern, kryoablative Verfahren im Vergleich zu Mikrowellenenergie, Radiofrequenzablation und Schnitt-Naht-Verfahren in entweder Praktikabilität und/oder Effektivität überlegen gezeigt [102, 103, 106, 107, 108, 168]. Das Ziel der vorliegenden Dissertationsarbeit ist es, im Rahmen einer retrospektiven Singlecenteranalyse zu ermitteln, welches kryoablative Verfahren anhand der Auswertung von Langzeitelektrokardiogrammen und weiteren Rhythmusdokumentationen ein besseres, rhythmologisches Langzeitergebnis liefert. Gegenübergestellt werden zwei Patientenkollektive, welche vor minimalinvasiver, videoassistierter Mitralklappenrekonstruktion, bei unterschiedlichem, zugrunde liegendem Pathomechanismus, unter valvulärem Vorhofflimmern unterschiedlicher Art gelitten hatten. Im Rahmen der Klappenrekonstruktion wurden, entweder mittels argongas- oder distickstoffmonoxidbasierter Kryoablationssonde, lineare Läsionen, im Sinne einer Cox-Maze IV Prozedur, gesetzt. Die Operationen fanden zwischen Februar 2009 und Juli 2012 statt. Sie wurden von drei verschiedenen Operateuren durchgeführt. 50 Prozent des Kollektives wurden mittels Distickstoffmonoxid über die cryoICE® Sonde der Firma AtriCure und 50 Prozent mittels Argongas über die Cardioblate® CryoFlexTM 10-S-Sonde der Firma Medtronic am kardioplegen Herzen abladiert. Insgesamt wurde die MKR inklusive Kryoablation bei allen Patienten (n=120, 100 Prozent) vollendet. Von 106 Patienten gelang es rhythmologische Verlaufsdaten zu aquirieren. Im Mittel wurden 19,5 ± 18 Stunden EKG-Aufzeichnungen pro nachverfolgtem Patienten ausgewertet. Während nach einem Follow-up von 20 ± 13 Monaten nach Ablation mittels Cardioblate® CryoFlexTM 10-S-Kryokatheter lediglich 71 Prozent der nachverfolgten Patienten Freiheit von Vorhofflimmern aufwiesen, zeigte sich nach Kryoablation mit dem AtriCure System in 87 Prozent ein stabiler Sinusrhythmus. Auch der NYHA Status der mittels AtriCure Ablationskatheter behandelten Patienten verbesserte sich signifikant deutlicher im Vergleich zu den mittels Cardioblate® CryoFlexTM 10-S-Ablationskatheter behandelten Patienten, was letztlich am ehesten als Surrogatparameter für die höheren Rhythmisierungs-raten gewertet werden kann, aber auch in der Ungenauigkeit der generell relativ ungenau differenzierbaren NYHA-Statusabfrage begründet sein könnte. Es konnte zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied in der ursprünglichen Art des Vorhofflimmerns, in den prä- und postoperativ bestehenden, linksatrialen Diametern sowie dem unmittelbar postoperativen, zum Entlasszeitpunkt aus dem Krankenhaus dokumentierten, Rhythmusstatus festgestellt werden. Limitationen der Studie stellen ihr Konzept als retrospektive Analyse, das relativ kleine Patientenkollektiv, die Vielzahl der nachbehandelnden Ärzte, die Heterogenität der rhythmusdarstellenden Verfahren sowie der relativ kurze und heterogene Nachbeobachtungszeitraum dar. Dennoch zeichnete sich eine Überlegenheit des AtriCure N2O- Ablationssystemes ab. Nachdem das oberste Ziel katheterablativer Maßnahmen und der Rhythmuschirurgie im Allgemeinen das Erlangen von Transmuralität der gesetzten Läsionen, zur nachhaltigen Isolation arrhythmogener Foci, darstellt, scheint dies auch in diesem Vergleich der ausschlaggebende Punkt zu sein. Bei kryoablativen Verfahren wird dies durch ein schnelles Abkühlen auf möglichst tiefe Temperaturen und ein folgendes, langsames Wiederauftauen der Zielstrukturen gewährleistet. Hierbei könnte die unterschiedliche Material-beschaffenheit der Ablationskatheter von entscheideneder Bedeutung sein. So erreicht der Argongaskatheter zwar eine tiefere, minimal mögliche Temperatur, jedoch ist hierüber nicht gleichzeitig ein effektiverer Energientzug aus dem Gewebe gewährleistet. Die in diesem System als Applikationsmedium eingesetzte Stahlsonde besitzt eine zwölffach geringere Energieleitfähigkeit als die Aluminiumsonde des N2O-Systems. Hierdurch werden weniger schnell tiefe Temperaturen am Gewebe erzielt und die Wiederauftauphasen sind kürzer.Letztlich scheint die Überlegenheit der Distickstoffmonoxid-cryoICE® Sonde der Firma AtriCure im effektiveren Energieentzug über die verhältnismäßig ausgeprägtere Leitfähigkeit des Sondenmaterials Aluminium ausschlaggebend zu sein. Die physikalische Überlegenheit des Kühlmediums Argon im Erzielen tieferer, minimal möglicher Temperaturen, scheint in Verbindung mit dem Sondenmaterial Stahl, im Vergleich zur Kombination aus dem Kühlmedium N2O mit einer Aluminiumsonde, im Applizieren transmuraler Gewebsläsionen nachteilig zu sein. Dies schlägt sich konsekutiv in einer signifikant erhöhten Freiheit von Vorhofflimmern nach N2O-Kryoablation nieder.
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