Periinterventionelle Komplikationen der perkutanen Angioplastie und Stentimplantation in Stenosen intrakranieller Arterien in 46 Patienten

Abstract

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit. Die „Intracranial atherosclerotic disease“ (ICAD) ist für rund zehn Prozent aller Schlaganfälle verantwortlich. Somit kommt der Therapie von intrakraniellen Gefäßstenosen durch Arteriosklerose eine bedeutende Rolle zu. Über die Jahre haben sich zwei Therapieformen herauskristallisiert, die in ihrer Anwendung ein weites jedoch umstrittenes Spektrum finden.

Ein möglicher Therapieansatz ist die aggressive medikamentöse Therapie mit dem Ziel, die thromboembolischen Ereignisse zu verhindern und die Progression der Arteriosklerose zu stoppen. Medikamente zum Schutz vor embolischen Ereignissen sind z.B. ASS, Clopidogrel, Warfarin oder Heparin. Statine sind die zentralen Medikamente zur Verhinderung der Krankheitsprogression der Makroangiopathie. Innerhalb dieses Therapieansatzes hat sich, nicht zuletzt auch wegen der WASID Studie, der Einsatz von Aspirin gegenüber Warfarin als Medikament zum Schutz vor Thrombosen bewährt. Die WASID Studie stellte ein signifikant höheres Risikoprofil von Warfarin bei der Behandlung von hochgradigen Stenosen gegenüber Aspirin fest. Dennoch hat sich in einer großen prospektiven Studie herausgestellt, dass trotz medikamentöser Therapie bei Patienten mit hochgradigen Stenosen (70 – 99 %) weiterhin ein hohes Risiko besteht einen erneuten Schlaganfall zu erleiden. Laut dieser Studie muss man annehmen, dass es in über 20 % der Fälle zu einem neuen ischämischen Event innerhalb eines Jahres trotz medikamentöser Therapie kommt. Von daher scheinen Zusatztherapien bei der Behandlung von hochgradig symptomatischen Stenosen gerechtfertigt zu sein.

Die perkutane transluminale Angioplastie mit Stenting, kurz PTA, stellt so eine Zusatztherapie dar. Bei der PTA wird, ähnlich wie bei Herzkranzgefäßstentung, ein „Röhrchen“ über einen Kathetersystem in die Stenose eingebracht und dilatiert. Somit wird durch die Aufweitung der Stenose für eine bessere Perfusion gesorgt. Über die letzten Jahre hat sich die Technologie rund um die PTA rasant entwickelt und findet ein breites und spannendes Anwendungsfeld in der Praxis.

Die Anwendung beider Therapien findet seit vielen Jahren statt, jedoch wurden beide Strategien erst 2011 in einer prospektiven Studie, der „Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis“ (SAMMPRIS) Studie, miteinander vergleichen. Diese große multizentrische Studie verglich die Komplikationsraten zweier Therapien (Aspirin und Clopidogrel allein vs. PTA plus Aspirin und Clopidogrel) bei der Behandlung von Patienten mit hochgradig (70 - 99 %) symptomatischen intrakraniellen Stenosen. Die SAMMPRIS Studie musste aus Gründen der Sicherheit vorzeitig gestoppt werden, da die PTA-Gruppe eine deutlich höhere Rate an Komplikationen gegenüber der medikamentösen Gruppe hatte (14.7 % vs. 5.8 %).

Die Ergebnisse der SAMMPRIS Studie werfen Fragen nach der Rolle der endovaskulären Therapie bei der Behandlung von intrakraniellen Gefäßstenosen auf. Eine viel diskutierte generelle Ablehnung des Stent-Eingriffs aufgrund eines zu hohen Risikos wird der Komplexität der Erkrankungen nicht gerecht. Wir haben deshalb mit der retrospektiven Auswertung von 46 Interventionen das periinterventionelle Risiko bei der Stentung von intrakraniellen Stenosen am Universitätsklinikum Tübingen bestimmt und versuchen folgende Fragen zu beantworten:

1. Wie hoch ist das periinterventionelle Risiko bei der Stentung von intrakraniellen Gefäßstenosen? 2. Welche Ätiologie haben die möglichen Komplikationen? 3. Korrelieren bestimmte Komplikationen mit der Auswahl des Stents, der Gefäßkonstellation des Patienten oder anderen Parametern? 4. Welche Strategien zur Risikoreduktion lassen sich erkennen?