Lernen aus problematischen Kinderschutzverläufen. Machbarkeitsexpertise zur Verbesserung des Kinderschutzes durch systematische Fehleranalyse

Abstract

Fehler und Irrtümer Einzelner sind Herausforderungen an Systeme, nicht dumm zu bleiben, sondern Rahmenbedingungen zu verändern. Die vorliegende Expertise zur Verbesserung von Kinderschutz durch systematische Fehleranalyse nähert sich der Problematik zunächst über die mediale Rezeption von Fehlern und Problemfällen, also über die in der Öffentlichkeit wahrgenommene Spitze des Eisberges. Dann wird in einem zweiten Abschnitt die Methodik der Fehleranalyse aus anderen Anwendungsbereichen in Industrie und Management (z. B. Luft- und Raumfahrt, Reaktorsicherheit, Medizin) dargestellt, um schließlich internationale Vorbilder für entsprechende Fehleranalysen im Kinderschutz und in der Jugendhilfe zu erörtern. Qualitative Interviews zur Praktikerperspektive im Kinderschutz, zu Leitungsfragen und schließlich Gespräche zum Management sind eine weitere Erkenntnisquelle dieses Gutachtens. Anschließend werden die dargelegten Befunde interpretiert und in Schlussfolgerungen und Empfehlungen für ein deutsches Projekt zur Fehleranalyse übergeführt.