Schwere kardiale autonome Dysfunktion als neuer Mortalitätsprädiktor bei Patienten mit mittel- bis hochgradiger Aortenklappenstenose

Abstract

Die Aortenklappenstenose (AS) ist in Europa und Nordamerika die häufigste Herzklappenerkrankung und aufgrund des zunehmenden Durchschnittsalters der Bevölkerung nimmt ihre Prävalenz weiter zu. Für die Wahl der individuellen Behandlungsstrategie bei Patienten mit AS ist eine Risikostratifizierung erforderlich. Häufig liegt bei diesen Patienten eine Veränderung der kardialen autonomen Funktion vor, welche durch den Parameter der „schweren kardialen autonomen Dysfunktion“ (SAF) quantifiziert werden kann. Es handelt sich hierbei um einen EKG-basierten Parameter, der durch eine Koinzidenz von abnormaler Heart Rate Turbulence (HRT) und abnormaler Dezelerationskapazität des Herzens (DC) definiert ist. In der vorliegenden prospektiven, monozentrischen Kohortenstudie wurde an 323 konsekutiven Patienten mit mittel- bis hochgradiger AS untersucht, ob die SAF ein Prädiktor der Mortalität ist (Einschlusskriterien: KÖF ≤1,5cm2 oder Pmean ≥25mmHg, Vorliegen eines Sinusrhythmus). Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität innerhalb der ersten zwei Jahre der Nachverfolgung. In diesem Zeitraum verstarben 42 Patienten, wobei das Risiko hierfür unter den 66 SAF-positiven Patienten bei 44,2% und unter den 257 SAF-negativen Patienten bei 9,2% lag (p<0,001). In der multivariaten Analyse stellte sich die SAF gegenüber konventionellen Risikomarkern, wie Symptomen oder hämodynamischen Parametern, als stärkster Mortalitätsprädiktor dar (RR 3,2; KI 1,7-6,1; p<0,001). Durch die Kombination mit erhöhtem BNP konnte die Sensitivität der SAF für den primären Endpunkt von 52,4% auf 78,6% gesteigert werden (p=0,021). Die SAF zeigte insbesondere in den Subgruppen der asymptomatischen Patienten (p=0,001), der BNP-negativen Patienten (p<0,001) und der Patienten mit erhaltener LVEF (p<0,001) eine statisch signifikante Vorhersagekraft in Bezug auf die Mortalität. Zusammenfassend kann die SAF unter den Patienten mit AS Hochrisikopatienten erfassen, die eine schlechte Prognose haben. Mit Hilfe der SAF kann auch bei Risikopatienten, die nicht anhand etablierter Parameter identifiziert werden, eine Stratifizierung hinsichtlich des Mortalitätsrisikos vorgenommen werden. Die SAF kann somit eine nicht-invasive und ressourcenschonende Entscheidungshilfe in Bezug auf Patientenmanagement und Interventionszeitpunkt bei Patienten mit AS darstellen.

Aortic valve stenosis (AS) is the most frequent type of valvular heart disease in Europe and North America and with the rising mean age of the general population its prevalence is even increasing. In order to develop an individual therapeutic strategy for AS patients, risk stratification is essential. Many AS patients have altered cardiac autonomic function, which is quantified by the parameter “severe cardiac autonomic failure” (SAF), a Holter-based variable defined as coincidence of abnormal heart rate turbulence (HRT) and abnormal heart rate deceleration capacity (DC). This prospective monocenter cohort study of 323 consecutive patients with moderate to severe AS examines whether SAF is a predictor of mortality (inclusion criteria: AVA ≤1.5cm2, Pmean ≥25mmHg, presence of sinus rhythm). The study's primary endpoint was all-cause mortality during the first two years of follow-up. During that time 42 patients died. The 66 SAF-positive patients had a 2-year probability of death of 44.2% compared to 9.7% in the 257 SAF-negative patients (p<0.001). Multivariable analysis revealed SAF to be the strongest predictor of mortality that is independent of conventional risk predictors like symptoms or hemodynamic parameters (hazard ratio 3.2; CI 1.7-6.1; p<0.001). By combining SAF and elevated BNP levels SAF sensitivity for the primary endpoint increased from 52.4% to 78.6% (p=0.021). SAF showed a statistically significant predictive power for mortality, especially in the subgroups of asymptomatic patients (p=0.001), BNP-negative patients (p<0.001) and patients with preserved LVEF (p<0.001). In conclusion, SAF is able to identify high-risk patients with poor prognosis from among AS patients. SAF stratifies risk for mortality, even in patients not identified by established parameters. Thus, SAF is a non-invasive and resource-efficient means of decision guidance for patient management and intervention timing in AS patients.