Subjektive Todesnähe und psychische Befindlichkeit bei Patienten mit hämato-onkologischen Systemerkrankungen

Abstract

Krebs steht an der Spitze der chronischen Erkrankungen, die in der Bevölkerung am meisten Angst auslösen. Auch aus psychoonkologischen Studien ist z. B. ein gehäuftes Auftreten von Angst und Depression bei Krebserkrankungen bekannt. Die psychologische Zustands-Dispositions-Theorie der Angst nach Spielberger (1966) besagt, dass das Ausmaß der Angst proportional zur kognitiven Bewertung einer Situation, bzw. dem Empfinden einer Bedrohung ist. Die vorliegende Arbeit widmet sich speziell dem Bedrohungserleben durch die Gedanken an Tod und Sterben bei der Diagnose einer Krebserkrankung. Es wird postuliert, dass Patienten durch eine akute Krebserkrankung zum einen grundsätzlich vermehrt mit Gedanken an den Tod konfrontiert werden und zum anderen die Bewältigung der Auseinandersetzung mit Tod und Sterben nur unzureichend gelingt und mit einer Verschlechterung des psychischen Befindens einhergeht. Daneben besteht die Annahme, dass sich das Auftreten der subjektiven Todesnähe bereits aus der subjektiven prognostischen Einschätzung vorhersagen lässt. Zur Untersuchung der Annahmen wurden 91 Patienten mit erstdiagnostiziert (n=58) und wiederholt aufgetretenen (n=33) hämatologisch-onkologischen Systemerkrankungen mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren aus der stationären Onkologie in die Studie mit einbezogen und mit 29 stationären Patienten verglichen, die an einer Erkrankung des Bewegungsapparates - meist verbunden mit chronischen Schmerzen - litten. Den Krebspatienten wurden in den ersten Tagen nach der Neuaufnahme in der Klinik (Messzeitpunkt T1) und im Durchschnitt sieben Wochen nach Einleitung der meist chemotherapeutischen Maßnahmen und der Erhebung des Therapieerfolgs (Messzeitpunkt T2) neu entwickelte Likert-Skalen zur Auseinandersetzung mit dem Thema Tod und Sterben im Moment, im Vergleich zu früher und dem Gefühl von Todesnähe vorgelegt und die Antwortwerte zu einem Gesamtscore "subjektive Todesnähe" zusammengefasst. Zeitgleich wurden die Krankheitsverarbeitung (FKV) und das psychische Befinden anhand der Ausprägung von Angst und Depression (HADS), der Lebensqualität (FACT) mit dem Focus auf die Skalen "emotionales Wohlbefinden", "spirituelles Wohlbefinden" und dem Gesamtscore erhoben. Die subjektiven prognostischen Einschätzungen der Krankheitssituation der Patienten wurden dabei wie die subjektive Todesnähe im Selbstratingverfahren mittels drei Likert-skalierter Fragen zum Krankheitsverlauf, zu den Heilungschancen und zur Lebensbedrohlichkeit erfasst. Den Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates wurden die Messinstrumente jeweils nur in den ersten Tagen nach der Neuaufnahme in die Klinik vorgelegt, da aufgrund der Gutartigkeit keine Veränderung der subjektiven Todesnähe über die Zeit hinweg zu erwarten war. Die Auswertung der Hauptfragestellung erfolgte hauptsächlich durch einfache und multiple lineare Regressionsanalysen, wobei im Vorfeld jeweils der Einfluss relevanter soziodemographischer Parameter (Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Kinderanzahl, Bildungsstand, Erwerbstätigkeit) und der medizinischen Situation der Krebserkrankung (spezifische Diagnose, Erst-/Wiedererkrankung, Abstand zur Erstdiagnose, Therapie, Therapieerfolg nach Remissionsstatus, Allgemeinzustand nach Karnofsky, ärztliche Einschätzung der potenziellen Heilbarkeit, Tod während des Studienzeitraums bzw. Abstand des Todesdatums zum Messzeitpunkt T1) auf die Zielvariablen geprüft wurde. Die Analysen ergaben, dass die Krebspatienten insgesamt signifikant stärker eine subjektive Nähe zum Tod erlebten als die Kontrollgruppe. Die subjektive Todesnähe der Patienten konnte dann ausschließlich unter dem Vorliegen der objektiven Lebensbedrohung durch die Krebserkrankung im Querschnitt eine depressive Krankheitsverarbeitung (R^2-T1=14%), Angst (R^2-T1=24%; R^2-T2=16%) und Depression (R^2-T1=31%; R^2-T2=19%), eine Verringerung der Lebensqualität insgesamt (R^2-T1=40%; R^2-T2=34%), des emotionalen Wohlbefindens (R^2-T1=38%; R^2-T2=59%) und des spirituellen Wohlbefindens (R^2-T1=16%) vorhersagen, was sich bei vorliegender Messung T2 auch prospektiv darstellt. Für die Subgruppe der Rezidivpatienten lässt sich dabei größtenteils eine Verstärkung der Effekte beobachten (R^2 bedeutet R hoch 2). Daneben zeigt sich die subjektive Todesnähe der Krebspatienten im Querschnitt aus den subjektiven Einschätzungen der Patienten zum Krankheitsverlauf (R^2-T1=18%; R^2-T2=20%), zu den Heilungschancen (R^2-T1=16%; R^2-T2=24%) und zur Lebensbedrohlichkeit (R^2-T1=16%; R^2-T2=12%) vorhersagbar, wobei sich im gemeinsamen Prädiktormodell unter Einbeziehung aller signifikant gewordenen Einflussfaktoren (Soziodemographie/ Krankheitssituation) zu T2 der Allgemeinzustand als stärkster Prädiktor erweist. Dies scheint jedoch vor allem für die Patienten mit Erstdiagnose zu gelten, da bei den Rezidivpatienten auch zu T2 die subjektiven prognostischen Einschätzungen am besten zur Vorhersage der subjektiven Todesnähe geeignet sind. Für die nicht-lebensbedrohlich Erkrankten traten die geschilderten Effekte trotz auch innerhalb dieser Gruppe auftretender Gedanken an den Tod und einer mit den Krebspatienten vergleichbaren psychischen Befindlichkeit nicht auf. Dies spricht damit auch für die unzureichende Bewältigung der existentiellen Krisengedanken unter der Diagnose der lebensbedrohlichen Erkrankung Krebs. Das Stresserleben durch die Todesgedanken ist damit so groß, dass die Krebspatienten nicht mehr auf adäquate Problemlösestrategien zurückgreifen können und zumindest während der Zeit der akutklinischen Behandlung eine psychoonkologische Versorgung indiziert wäre. Dabei scheint die inzwischen zunehmend zumindest als Liaisondienst vorhandene Möglichkeit zur psychoonkologischen Versorgung jedoch nach ersten Erkenntnissen nicht bedarfsgerecht genutzt zu werden.

Patients confronted with the diagnosis of cancer are exposed to the possibility of a presumably premature death. Fear of death and dying and its affective implications are rarely the aim of research in a clinical setting. According to the state-trait anxiety theory of C. D. Spielberger (1966, 1973), fear proportionally raises with the feeling of closeness to a certain threat. Considering the high levels of psychological distress in hospitalized cancer patients, it was investigated if this might be indicated through the maladaptive preoccupation with death-related thoughts respectively the subjective feeling of closeness to death. Moreover the study should reveal if the anticipation of a poor prognosis in patients can predict a subjective closeness to death. Therefore we developed self-rating Likert-scales to measure the subjective closeness to death and the subjective prognosis. Furthermore we surveyed the quality of life (FACT), anxiety and depression (HADS), quality of life (FACT), and illness-related coping styles (FKV) shortly after the diagnosis when the (chemo)therapy started (t1) and after 4 weeks (t2). In a prospective trial including 91 inpatients of an acute clinical setting (mean age 47, range 18-75) with hematological malignancies (apr. 1/3 in relapse) were compared with an inpatient control without life-threatening diseases (N=31). Analysis first reveal that cancer patients do really feel themselves subjectively closer to death than the control and that this can be predicted exclusively in cancer patients through their attitude towards the prognosis. Second in cancer patients the subjective closeness to death could significantly predict depressive coping strategies, the total score of quality of life and the subscales "psychological well-being" and "spiritual well-being". Consistent results are shown by the anxiety and depression scores. Moreover, the FACT-subscale "spiritual well-being" admits interesting information about the specific spiritual problems associated with the preoccupation with death and dying. The control show in spite of comparable scores in psychological distress none of those effects. The study suggests, that an momentary activated process of reflecting the deadly outcome of cancer induces accompanying emotional destabilisation and the need of support. Therefore psychooncological intervention should be available to relieve, to facilitate on one side the acceptance of a possible deadly progression and on the other side to focus on the positive aspects of the remaining life-time.