Phantomschmerz und kortikale Reorganisation: praeventive und therapeutische Effekte eines NMDA-Antagonisten

Abstract

Nach Amputation einer Extremität treten bei vielen Patienten Phantomschmerzen (PS) auf. Grundlage dieser Schmerzen ist eine Sensibilisierung schmerzrelevanter Strukturen, an der NMDA-Rezeptoren beteiligt sind. In der vorliegenden Studie wurde der analgetische Effekt eines NMDA-Antagonisten auf chronische PS sowie eine mögliche präventive Wirkung bei akuten Patienten untersucht. In beiden Teilstudien wurde der NMDA-Antagonist Memantine über 4 Wochen eingenommen und doppelblind gegen ein Plazebopräparat getestet. Bei Patienten mit chronischem PS tritt unter Memantine keine Schmerzreduktion ein. In der Präventionsstudie berichten dagegen die Patienten, die zusätzlich zum NMDA-Antagonisten über 7 Tage eine Regionalanästhesie erhielten, weniger PS als die Vergleichsgruppe, die mit einer Kombination aus Regionalanästhesie und Plazebopräparat versorgt wurde. In der Gesamtgruppe der akuten Patienten zeigte sich, daß die Prävention umso erfolgreicher ist, je früher nach der Amputation die Behandlung beginnt. In vorherigen Studien variierte die Phantomschmerzintensität mit einer Reorganisation im primären somatosensorischen Kortex. Bei den chronischen Patienten der vorliegenden Studie verstärkt sich diese kortikale Reorganisation (kR) unter der Einnahme von Memantine. Die Zunahme tritt unabhängig von Veränderungen der Schmerzintensität auf. Bei den akuten Patienten unterscheiden sich die Personen, die den NMDA-Antagonisten erhielten, hinsichtlich der kR nicht von der Kontrollgruppe. Zwischen der Schmerzintensität und dem Ausmaß der Reorganisation findet sich hier keine signifikante Korrelation. Die Ergebnisse machen deutlich, daß Memantine in der verwendeten Dosierung zu keiner Verringerung chronischer PS führt. Dagegen zeigt die kombinierte Gabe mit einer Langzeit-Regionalanästhesie bei akuten traumatisch amputierten Patienten einen deutlichen präventiven Effekt. Ob die kombinierte Medikation der Regionalanästhesie als Monotherapie überlegen ist, bleibt zu klären.

After limb amputations many patients develop persisting pain which is localized in the now missing limb. This phantom limb pain (PLP) seems to depend on a sensitization of pain related structures, which is primarily mediated by NMDA-receptors. In this study we tested the analgetic effect of an NMDA-receptor antagonist on chronic PLP after upper limb amputations (study 1) and its pain preventing effect in patients early after a traumatic deafferentation (study 2). In both studies the NMDA antagonist memantine that was given orally for four weeks was tested in a double blind placebo controlled trial. Following memantine patients with chronic PLP did not report a significant pain relief. In contrast the acute patients of study 2, who received memantine in addition to a long term regional anesthesia, developed significantly less pain than patients receiving regional anesthesia and placebo. In all acute patients the prevention of PLP was more effective the earlier the treatment started following amputation. Previous studies showed a positive correlation between the intensity of PLP and a reorganization in the primary somatosensory cortex. In our chronic patients the cortical reorganization was increased after application of the NMDA antagonist, but this increase did not vary systematically with changes in pain intensity. In the prevention study the acute patients receiving memantine did not differ from the placebo controls concerning reorganization. In these patients no correlation could be found between the intensity of PLP and the extent of reorganization. The results show that the used dosage of memantine does not sufficiently decrease chronic PLP. In contrast the application of memantine and long-term regional anesthesia shows a strong preventive effect in acute traumatically amputated patients. However, it remains to be determined whether the combined therapy is a more effective preventive regime than early and prolonged sufficient regional analgesia alone.