Prognostische Relevanz einer leicht- bis mittelgradigen pulmonalen Hypertonie bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose vor konventionellem Aortenklappenersatz

Abstract

Die Aortenklappenstenose stellt mit einer Prävalenz von 2,5% bei Patienten jenseits des 65. Lebensjahres das häufigste erworbene Herzklappenvitium in der westlichen Welt dar. Die effektive Therapie der Aortenklappenstenose besteht im operativen oder katheterinterventionellen Aortenklappenersatz. Die Wahl des optimalen Zeitpunktes des Aortenklappenersatz stellt jedoch trotz Vorliegen etablierter Risikofaktoren, vor allem bei älteren oligosymptomatischen Patienten eine Herausforderung im klinischen Alltag dar. Andererseits verstirbt ein kleiner, aber relevanter Anteil an Patienten trotz primär erfolgreichem Aortenklappenersatz. Daher ist die Identifikation von sensitiven Risikoparametern bei Patienten mit Aortenklappenstenose von großem klinischen Wert. Im Verlauf der Aortenklappenstenose kommt es bereits in frühen Stadien durch Obstruktion der Klappe, Steigerung der Nachlast und Erhöhung des linksventrikulären Füllungsdruckes zu einer Zunahme des pulmonalen Drucks. Zunächst erfolgt ein passiver Rückstau in die Lungengefäße, später entwickelt sich eine eigenständige, fixierte pulmonalarterielle Hypertonie. Ein bereits leicht- bis mittelgradiger Anstieg des systolischen pulmonalarteriellen Drucks könnte somit ein subklinisches Zeichen einer beginnenden Dekompensation bei der Aortenklappenstenose darstellen, und daher sehr sensitiv ein erhöhtes Risiko anzeigen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es daher zu untersuchen, ob eine leicht- bis mittelgradige pulmonale Hypertonie einen Risikofaktor für die 5-Jahresmortalität von Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose darstellt, die sich einem konventionellen operativen Aortenklappenersatz unterziehen. In unsere retrospektive Analyse schlossen wir 200 Patienten mit einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein, die gemäß aktuellen Leitlinien einen operativen Aortenklappenersatz erhielten. 176 Patienten (88%) waren symptomatisch. Die Patienten wurden entsprechend ihrem präoperativ erhobenen systolischen pulmonalarteriellen Druck in drei Gruppen aufgeteilt: Patienten ohne pulmonale Hypertonie (PAPsys <30 mmHg), leicht- bis mittelgradige pulmonale Hypertonie (PAPsys > 30 mmHg und PAPsys <60 mmHg) und schwere pulmonale Hypertonie (PAPsys >60 mmHg). Folgende Risikoparameter wurden in die univariablen und multivariablen Analysen zur Identifikation von Risikoprädiktoren nach Aortenklappenersatz eingeschlossen: Vorliegen einer leicht- bis mittelgradigen oder einer schweren pulmonalen Hypertonie, linksventrikuläre Ejektionsfraktion <35%, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 200µmol/L) und logistischer Euroscore >20%. Der primäre Endpunkt der Studie war der Tod jeglicher Ursache innerhalb von 5 Jahren nach Aortenklappenersatz. Während der Nachverfolgung starben 23 Patienten (5-Jahres-Mortalitätsrate 14,6%). Patienten ohne (n=78), mit leicht- bis mittelgradiger (n=99) und schwerer pulmonaler Hypertonie (n=23) wiesen 5-Jahres-Mortalitätsraten von 2,6%, 15,2% und 26,1% auf (p=0,001). Univariabel waren folgende Faktoren signifikant mit der 5-Jahresmortalität assoziiert: die leicht- bis mittelgradige pulmonale Hypertonie, die schwere pulmonale Hypertonie, der logistische EuroScore, die Niereninsuffizienz sowie die Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion. In der multivariablen Analyse war die leicht- bis mittelgradige pulmonale Hypertonie der einzige Risikofaktor, der unabhängig mit der 5-Jahres-Mortalität assoziiert war (Relatives Risiko 4,9, 95% Konfidenzintervall 1,1-21,8, p=0,036). Zusammenfassend ist die leicht- bis mittelgradige pulmonale Hypertonie ein starker und unabhängiger Prädiktor für die 5-Jahresmortalität bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose, die sich einem operativen Aortenklappenersatz unterziehen. Zukünftige Studien müssen klären, ob Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose und leicht- bis mittelgradig erhöhtem pulmonalen Druck von einem frühzeitigen Aortenklappenersatz profitieren.

The aortic valve stenosis represents the most common acquired valvular heart disease with a prevalence of 2,5 % in patients beyond the age of 65. The effective therapy of the aortic valve stenosis consist of elective surgery or transcatheter aortic valve implantation in high risk patients. The optimal timing of aortic valve replacement remains challenging. Particularly in elderly and oligosymptomatic patients the decision remains difficult, despite different established risk factors. Apart from that, a small but relevant group of patients dies, in spite of primary successful aortic valve replacement. The identification of an simple obtainable and sensitive marker in patients with aortic valve stenosis would be of great clinical value. During the developement of aortic valve disease, valve obstruction, elevation of left ventricular afterload and left ventricular pressures leads to an enlargement of pulmonary pressure. The passive backlog leads to independent and grounded pulmonary artery hypertension. Therefore a small increases of systolic pulmonal artery pressure may be related to the compensatory process of left ventricular hypertrophy. This may reflect early stages of decompensation in patients with aortic stenosis at a subclinical level. In the present study, we aimed to assess the predictive value of systolic pulmonal artery pressure in patients undergoing successful aortic valve replacement. We investigated whether even mild-to-moderate pulmonary hypertension constitutes a risk factor and determinates 5-year mortality. In our retrospective analysis, we analysed 200 patients with severe aortic valve stenosis according to current guidelines. All of these patients underwent surgical aortic valve replacement and 176 (88%) of them were symptomatic. According to systolic pulmonal artery pressure, patients were divided into three groups: patients without pulmonary hypertension (PAPsys <30 mmHg), patients with mild-to-moderate pulmonary hypertension (PAPsys >30 mmHg and PAPsys<60 mmHg) and patients with severe pulmonary hypertension (PAPsys >60 mmHg). Uni,- and multivariable Analysis were adjusted to identify the most important risk factors after aortic valve replacement. The following risk parameters were enrolled: mild-to-moderate or severe pulmonary hypertension, left ventricular ejection fraction < 35%, renal insufficiency (creatinine > 1.2 mg/dl) and logistic EuroScore > 20%. Primary endpoint of the study was death of any cause within 5 years after aortic valve replacement. During follow-up, 23 patients died (cumulative 5-year mortality rate 14.6%). Patients without (n=78), with mild-to-moderate (n=99) and with severe PH (n=23) had 5-year mortality rates of 2.6%, 15.2% and 26.1% (p=0.001). Univariable analysis showed following risk factors associated significant with 5-year mortality: mild-to-moderate or severe pulmonary hypertension, logistic EuroScore, renal insufficiency and reduced left ventricular ejection fraction. The multivariable Analysis revealed mild-to-moderate PH as the only independent risk factor related to 5-year mortality (relative risk 4.9, 95% confidence interval 1.1-21.8, p=0.036). In Conclusion mild-to-moderate pulmonary hypertension is an strong and independent predictor for 5-year mortality in patients with severe aortic stenosis ungergoing surgical aortic valave replacement. Future studies are needed to test whether patients with severe aortic valve stenosis and mild-to-moderate PH might benefit from early aortic valve replacement.