Der prognostische Wert von klinischen Parametern und Tumoreigenschaften für einen metastatischen Befall von axillären Non-Sentinel-Lymphknoten beim Mammakarzinom

Abstract

Durch die Einführung der Sentinelbiopsie in der Diagnostik des Mammakarzinoms konnte die Lebensqualität von betroffenen Patientinnen erheblich verbessert werden. Heute wird bei nicht befallenen Sentinel-Lymphknoten auf die komplette axilläre Lymphonodektomie verzichtet, um das Ausmaß an Komplikationen der sehr invasiven Operationsmethode zu minimieren. Da in vielen Fällen auch bei befallenem Sentinel-Lymphknoten die weiteren axillären Lymphknoten frei von Metastasen sind, ist die zusätzliche Axilladissektion auch bei befallenem Sentinel in kontroverser Diskussion. In der vorliegenden Studie untersuchten wir ein Patientenkollektiv von 762 Patientinnen und einem männlichen Patienten. Alle hatten die Diagnose eines invasiven Mammakarzinoms und wurden von April 1998 bis Juli 2008 im Robert-Bosch-Krankenhaus durch eine Brustoperation im Sinne eines Sentinel-Verfahrens operiert. 159 Patientinnen von 165 Patientinnen mit Metastasen im Sentinel-Lymphknoten erhielten im Anschluss eine klassische axilläre Lymphonodektomie, sodass in diesem Kollektiv die Zusammenhänge zwischen gewissen Tumoreigenschaften und klinischen Parametern und dem metastatischen Befall von Non-Sentinel-Lymphknoten untersucht werden konnten. Die dabei beobachteten Faktoren waren das Alter der Patientin, die histologische Größe des Primärtumors, der Menopausenstatus, der Malignitätsgrad des Tumors, der Hormonrezeptorstatus des Östrogen- und Progesteronrezeptors, der Her2/neu-Status, die Fokalität des Tumors, eine mögliche Lymphangiosis carcinomatosa, die Tumorhistologie und die Tumorlokalisation in der Brust. Die nötigen klinischen Daten entnahmen wir der Datenbank des Robert-Bosch-Krankenhauses, den Krankenakten, den pathologisch- anatomischen Berichten und den Akten des Onkologischen Schwerpunkt Stuttgart (OSP). Bei Einhaltung des globalen Alphaniveaus von 0,45 % und mithilfe der logistischen Regression bzw. dem zweiseitigen exakten Fisher-Test konnten bei den Berechnungen auf signifikante Zusammenhänge zwischen den oben genannten Faktoren und dem metastatischen Befall von Non-Sentinel-Lymphknoten diese Zusammenhänge nicht bestätigt werden. Auffällig war jedoch ein relativ kleiner p-Wert von 1,8 % bei der Lymphangiosis carcinomatosa. Bei alleinigem Testen dieses Faktors hätte man ein signifikantes Ergebnis erhalten, das einen Zusammenhang zwischen der Ausprägung L1 und dem metastatischen Befall von Non-Sentinel-Lymphknoten beschreibt. Nach alpha-Adjustierung und Betrachtung der Gesamthypothese kann dieser Zusammenhang jedoch nur vermutet werden. Möglicherweise hätte ein größeres Studienkollektiv ein signifikantes Ergebnis für diesen Faktor erbracht. Aufgrund unserer Daten konnte somit nicht gezeigt werden, dass anhand von klinischen Parametern oder Tumoreigenschaften die Wahrscheinlichkeit für Non-Sentinel-Lymphknoten abzuschätzen ist. Auch nach eingehendem Vergleich mit der Literatur müssen wir, ebenso wie von unserem Kollektiv ausgehend, weiterhin zu einer axillären Lymphonodektomie raten, falls ein Sentinel-Lymphknoten befallen ist. Selbstverständlich muss bei jeder einzelnen Patientin das Risiko der axillären Lymphonodektomie gegen das Risiko von Non-Sentinel-Metastasen aufgewogen werden. In Einzelfällen mag nicht alleine das Risiko von weiteren Metastasen ausschlaggebend sein für die anschließende Therapie.

The current practice is to perform a complete axillary lymph node dissection (ALND) in breast cancer patients with tumor-involved sentinel lymph nodes, although only some of them have non-sentinel metastases. However, completion ALND for these patients remains the standard to achieve locoregional control. Considering the high morbidity of the ALND, we were looking for clinical and tumor characteristics to predict non-sentinel lymph node status. We analysed 763 breast cancer patients who were treated with a sentinel node biopsy in the years of 1998 until 2008 in ‘Robert-Bosch-Krankenhaus’ in Stuttgart, Germany. 165 patients had sentinel lymph node metastases, in 159 cases the sentinel node biopsy was followed by a complete axillary lymph node dissection (ALND). We examined how the following clinical and tumor characteristics determine the probability of non-sentinel axillary metastases: age of patient, tumor size, menopausal status, tumor grading, hormone receptor status, HER2-status, multifocality of the tumor, lymphangiosis carcinomatosa, tumor histology and the localisation of the tumor. Using logistic regression and Fisher's exact test there were no significant conclusions between these factors and the tumor burden of non-sentinel lymph nodes. A correlation could only be supposed in existence of lymphangiosis carcinomatosa because of a very little P value of 1,80. All statistical tests were 2-sided and a P value of 0,45 or less was considered statistically significant. Finally our suggestion is still to complete an axillary dissection if there is a tumor burden in sentinel lymph nodes, although this method it is associated with a high morbidity. Of course, the decision about the following therapy has to be made in every single case on its own.