Narbenloses Operieren mit NOTES – Vision oder Alptraum? Eine kritische Analyse

Abstract

Das Akronym NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – bezeichnet ein neues Operationsverfahren, bei dem unter Verwendung natürlicher Körperöffnungen als Zugang zum Operationsgebiet der Hautschnitt vermieden und das Operationstrauma reduziert werden soll. Ziel dieses systematischen Reviews ist es, einen Beitrag zur kritischen Analyse und Bewertung dieses neuen Operationsverfahrens zu leisten. Für die zugrunde liegende Literaturrecherche wurden die Datenbanken Ovid/ Medline und Pubmed systematisch und anhand definierter Kriterien nach Publikationen zum Thema NOTES durchsucht und nach vorher festgelegten Kriterien ausgewertet. Insgesamt wurden dabei ca. 350 wissenschaftliche Arbeiten, Reviews und Expertenkommentare, die bis einschließlich Februar 2009 erschienen, identifiziert, analysiert und systematisch tabellarisch ausgewertet. Der in Tierstudien lange Zeit intensiv erprobte Zugang durch ein gastrointestinales Organ (Ösophagus, Magen, Kolon) sowie durch die Harnblase erwies sich prinzipiell als herstellbar. Dabei traten je nach Technik jedoch häufig (bis zu 60%) erhebliche Komplikationen (Dünndarmperforation, schwere Blutung etc.) auf. Während die durchgeführten Eingriffe in der Mehrzahl als gelungen bezeichnet werden, sind die Komplikationsraten und -arten die in einigen Studien berichtet werden, jedoch erschreckend. Probleme, wie der sichere Wiederverschluss der gastrointestinalen Zugangsorgane, sowie die Keimverschleppung von gastrointestinal nach peritoneal/mediastinal sind nach wie vor ungelöst. Die ernüchternden Ergebnisse der Tierstudien führten bei Patienten zu einem Umdenken hin zu klinisch erprobten Zugängen wie transvaginal oder transumbilikal (E-NOTES), wobei letzterer eigentlich zur laparoskopischen Chirurgie gehört. Die transvaginal durchgeführten Eingriffe beschränken sich fast ausschließlich auf Cholezystektomien (91%), wobei hierfür neben dem transvaginalen Zugang immer ein zusätzlich transkutaner Zugang notwendig war. Als problematisch ist anzusehen, dass die Industrie im Verlauf der Entwicklung einen enormen Einfluss auf die Richtung von NOTES nimmt während die Medien mit euphorischen Meldungen nicht erfüllbare Patientenerwartungen wecken. Ethisch höchst fragwürdig ist der unkontrollierte Einsatz von experimentellen NOTES-Operationen an Patienten in Entwicklungsländern, die als Pionierarbeit gefeiert werden. Die ursprünglich formulierten Ziele von NOTES konnten bislang nicht erreicht werden. Das erhoffte gänzliche Vermeiden operations-assoziierter Probleme war nicht möglich. Der transvaginale Zugang für kleinere Eingriffe in der Bauchhöhle könnte sich im Zuge der NOTES-Evolution dennoch in der klinischen Praxis etablieren.

The acronym NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – marks a new surgical method that uses natural orifices to gain access to sterile body cavities in order to avoid skin incision and to reduce the surgical trauma. The aim of this systematic review was to supplement the discussion with a critical analysis and evaluation of this new surgical technique. For this review the data bases Ovid/Medline and Pubmed were searched through systematically and by defined criteria for all kind of publications concerning NOTES. In a second step the collected publications – about 350 original articles, reviews and expert opinions – were analysed and evaluated in table form. Access through the organs of the gastrointestinal tract (esophagus, stomac, colon) as through the urinary bladder that have been studied intensively in animal experiments for a long time showed technical feasibility. However, depending on the access technique, various serious complications (up to 60%) like organ perforations or severe bleeding occurred. Even if the majority of reported interventions is classified successful – the kind and number of complications reported by some studies are alarming. Problems like secure re-closure of the gastrointestinal tract and bacterial contamination of the peritoneal/mediastinal cavity after gastrointestinal access remain unsolved. The sobering results of animal experiments led to a reconsideration of applying NOTES to patients. Clinically well-known approaches like transvaginal or transumbilical (E-NOTES) access were used in all published clinical studies. Procedures performed through the vagina were mainly limited to cholecystectomy (91%) always using an additional transcutaneous trocar. A problematic issue is the role of the industry that is gaining more and more influence on the direction of NOTES while media raise expectations among the public that cannot be fulfilled. Uncontrolled use of experimental NOTES-interventions on patients in developing countries, which is hyped as spadework, is ethically disputable. The original goals of NOTES could not be achieved for so far. Total avoidance of intervention-associated problems was not possible. However transvaginal access for minor interventions in the abdomen could possibly be adopted in clinics throughout the evolution of NOTES.