Klinische Effektivität der perkutanen Radiofrequenzablation bei Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen

Abstract

Nach Schätzungen erkranken weltweit jährlich circa eine Millionen Menschen an kolorektalen Karzinomen und in Deutschland sind sie die zweithäufigste Todesursache bei Tumorerkrankungen mit fast 50.000 Todesfällen jährlich. Da bis zu 60% der Patienten im Verlaufe ihrer Erkrankung Lebermetastasen entwickeln ist die Behandlung zu einem wichtigen, interdisziplinären Behandlungsfokus geworden. Als kurativer Ansatz ist die Lebermetastasenchirurgie etabliert, durch sie überleben ungefähr 40% der Patienten 5 Jahre und ungefähr 25% 10 Jahre. Dennoch ist nur für 15-20% aller Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen für eine primäre Leberoperation möglich. Durch moderne Chemotherapie werden bis 34% der Patienten sekundär resektabel. Ist nach Chemotherapie keine Operation möglich, können die Patienten entweder palliativ chemotherapiert oder lokal abladiert werden. Die RFA ist das verbreitetste thermoablative Verfahren, mit geringer Komplikations- und hoher Erfolgsrate. In bisherigen Studien über die perkutane RFA von kolorektalen Lebermetastasen sind 5-Jahresüberlebensraten von 17-33% und ein medianes Gesamtüberleben von 31,5-36 Monaten beschrieben.

In dieser retrospektiven Studie sind 238 Patienten aus drei Zentren für interventionelle Radiologie zusammengefasst. Untersucht sind das Gesamtüberleben, das krankheitsfreie Überleben und prognostische Faktoren. Außerdem ist untersucht, ob das Gesamtüberleben durch die Wahl der Modalität während der RFA (CT-Monitoring versus MRT-Monitoring) beeinflusst wird. Insgesamt sind 485 Metastasen mit einem mittleren Durchmesser von 23,1 mm (Median: 20 mm; Range: 5-84 mm) in 396 Sitzungen abladiert. Technisch erfolgreich war die Ablation in 91% der Metastasen (445 von 485 Metastasen). Die mediane Nachbeobachtungszeit ist 40,8 Monate (Range: 1-132 Monate). Das mediane Gesamtüberleben ab erster RFA ist 31,2 Monate und das 1-, 3-, 5- und 10-Jahresüberleben ist 85,1%, 48,5%, 29,5% und 11,1%. Das mediane krankheitsfreie Überleben ist 8,4 Monate und das 1-, 3-, 5- und 7-Jahre krankheitsfreie Überleben ist 44,4%, 20,2%, 12,3% und 8,5%. Die Ergebnisse sind unter Vorbehalt mit denen aus der chirurgischen Literatur vergleichbar. Im Gegensatz zu chirurgischen Patientenkollektiven ist hier eine negative Präselektion durch Voroperationen, primäre Irresektabilität, Chemoprogredienz oder schlechten Allgemeinzustand getroffen. Die Studie zeigt, dass mit RFA als alleinige Therapie sogar bei nicht operablen Patienten oder im multimodalen Behandlungskonzept eine kurative Behandlung möglich ist. Der stärkste prognostische Faktor ist restliches Tumorgewebe in der Leber nach RFA (p=< 0,0001). Die Anzahl der Metastasen hat keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben. Signifikant verkürzt ist das Überleben allerdings für die Patienten, bei denen nicht alle Metastasen abladiert werden (p=0,04). Zweitstärkster prognostischer Faktor ist der durchschnittliche Metastasendurchmesser (p=0,008). Das Auftreten eines Lokalrezidives und die Anzahl der RFA-Sitzungen haben keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben (p=0,09 und p=0,13). Die RFA ist somit bei kolorektalen Lebermetastasen nur wirkungsvoll, wenn das Behandlungsziel eine Komplettablation ist. Die Metastasenanzahl spielte für die Prognose bei Komplettablation keine Rolle. Außerdem zeigt sich, dass die RFA beliebig wiederholbar ist ohne die Prognose zu verschlechtern. Extrahepatische Metastasen verschlechterten ebenfalls die Prognose signifikant (p=0,02). Keinen Einfluss auf die Prognose haben stattgehabte Leberoperation; eine Chemotherapie, die jeweilige Medikamentenkombination sowie das Ansprechen vor der ersten RFA und die synchrone Metastasierung. 77 Patienten sind ausschließlich unter MRT-Monitoring und 146 Patienten ausschließlich unter CT-Monitoring behandelt worden. Die Gruppen sind bezüglich Patientenkollektiv, Tumorgröße und Tumoranzahl nicht signifikant unterschiedlich. In der MRT-Gruppe rezidivieren die Metastasen mit 14,3% signifikant seltener (p=0,001) als in der CT Gruppe mit 33,6%. Das mediane Überleben ist in der MRT-Gruppe mit 43,2 Monaten um 14,4 Monate gegenüber der CT-Gruppe verlängert. Diese Überlegenheit im Gesamtüberleben des MRT-Monitorings erbringt keinen signifikanten Unterschied.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass durch die multimodale Therapie mit RFA ein kurativer Ansatz sogar bei primär nicht resektablen Patienten möglich ist. Die Effektivität der RFA hängt entscheidend von der Tumorablation der Leber ab. Die Anzahl der Metastasen ist dafür nicht entscheidend, sondern der Durchmesser der Einzelmetastasen. Die perkutane RFA kann beliebig oft wiederholt werden, da weder die Anzahl der Sitzungen noch Lokalrezidive das Überleben beeinflussen. Die MRT gesteuerte RFA ist der CT gesteuerten RFA mit längerem krankheitsfreien Überleben und weniger Lokalrezidiven signifikant und im Gesamtüberleben tendentiell überlegen.

According to estimates worldwide approximately one million people suffer from colorectal carcinomas each year. In Germany nearly 50,000 patients die of colorectal carcinomas annually; being the second leading cause of death in cancer. Up to 60% of these patients develop liver metastases. If untreated liver metastases limit prognosis to a few months. Therefore interdisciplinary treatment has become more important. Today liver surgery is well established as curative approach; with 5-year survival of approximately 40% and 10-year survival about 25%. However, only 15-20% of all patients with colorectal liver metastases are candidates for primary liver resection. By modern chemotherapy up to 34% of patients can be brought into a secondary resectability. If surgery cannot be performed after chemotherapy, patients can get palliative chemotherapy or local ablation. RFA is the most widely used thermoablative method, with low complication and high success rate. In large studies investigating percutaneous RFA of colorectal liver metastases, 5-year survival rates of 17-33% and a median overall survival from 31.5 to 36 months have been reported.

In this retrospective study, 238 patients from three experienced interventional radiology institutes were evaluated. The study examined overall survival, disease-free survival and prognostic factors. Another target was to investigate whether overall survival is influenced by the choice of modality during RFA (CT monitoring versus MRI monitoring). In total 485 metastases with a mean diameter of 23.1 mm (20 mm, range: median 5-84 mm) were ablated in 396 sessions. Technically successful ablation was reached in 91% of treated metastases (445 of 485 metastases). The median follow-up was 40.8 months (range 1-132 months). Since first RFA median overall survival was 31.2 months and 1 -, 3 -, 5 - and 10-year survival rates were 85.1%, 48.5%, 29.5% and 11.1%. Median disease-free survival was 8.4 months and 1 -, 3 -, 5 - and 7-year disease-free survival rates were 44.4%, 20.2%, 12.3% and 8.5%. These results should be compared with reservations to surgical literature figures. In contrast to surgical patient groups, a negative preselection of the observed study group (previous surgery, primary irresectability, progressive disease under chemotherapy or poor general condition) has to be taken into account. The study shows that even inoperable patients can receive curative treatment either with RFA as monotherapy or in multimodal therapy concept. Residual tumor tissue in the liver after RFA is identified as the strongest prognostic factor (p = <0.0001). The number of metastases did not affect overall survival. If all metastases are not ablated, survival is significantly reduced (p = 0.04). The second strongest prognostic factor is the average diameter of metastases (p = 0.008). Local recurrence and the number of RFA sessions have no effect on overall survival (p = 0.09 and p = 0.13). In consequence RFA of colorectal liver metastases is only effective, if the intention to treat is complete ablation of all hepatic metastases. If complete ablation is achieved the number of metastases does not affect the prognosis of overall survival. In contrast to metastasis surgery, RFA can be repeated as often as necessary without worsening the prognosis. Extrahepatic disease also correlates with poor survival (p= 0,02). Liver surgery, chemotherapy and response as well as synchronous metastasis have no effect on the prognosis. 77 patients were just treated with RFA MRI monitoring and 146 patients were treated just with CT guided ablation. Regarding patient population, tumor size and tumor number these two groups were not significantly different. In the MRI-group (14.3%) recurrent metastases were significantly less frequent (p = 0.001) than in the CT group (33.6%). In comparison to the CT-group, the median survival in the MRI-group was prolonged up to 14,4 month (median survival of MRI-group = 43,2 month). However, this disparity is not of statistical significance.

In conclusion, it can be stated that even primary unresectable patients can be treated curatively with RFA in multimodal therapy concepts. The efficacy of RFA crucially depends on the total tumor ablation of the liver. Therefore the diameter of every single lesion is decisive, not the total number of metastases. The number of sessions and local recurrence does not affect overall survival. Thus, percutaneous RFA can be repeated as often as necessary. MRI guided RFA is significantly superior to CT guided RFA with regard to disease free survival and local recurrence as well as tendentially superior in overall survival.