Messung der Konzentration von D-Dimeren zur Ermittlung physiologischer Referenzbereiche im Verlauf der Schwangerschaft

Abstract

Einleitung: D-Dimere (DDIM) sind Fibrinspaltprodukte. Erhöhte Konzentrationen im Blutplasma sind Ausdruck einer verstärkten Aktivierung des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems wie bei venösen Thromboembolien. Ebenfalls einen Zustand erhöhter Hyperkoagulabilität stellt die Schwangerschaft dar. Im Rahmen physiologischer Veränderungen steigen die DDIM in dieser Zeit kontinuierlich an. Referenzbereiche hinsichtlich der DDIM-Konzentration beruhen weitestgehend auf Messungen bei nicht-schwangeren Patientinnen. Bisher existieren keine ausreichenden Daten bezüglich der DDIM bei gesunden, werdenden Müttern. Diese Studie dient der Etablierung von Referenzbereichen der DDIM-Plasmakonzentration im Verlauf der komplikationslosen Schwangerschaft. Darüber hinaus werden die Ergebnisse dreier marktführender DDIM-Nachweismethoden miteinander verglichen.

Material und Methodik: 1075 Heparinplasmaproben schwangerer Patientinnen von SSW 5 bis 36 wurden bei - 20°C tiefgefroren. Drei Monate danach bestimmten wir die DDIM mit drei Latexaggluti-nationsmethoden: Tina-quant D-Dimer Gen.2 (D-DI2) von Roche Diagnostics GmbH auf dem Gerät Modular analytics P, INNOVANCE D-Dimer von SIEMENS Healthcare Diagnostics Products GmbH auf dem BCS XP sowie HemosIL D-Dimer HS 500 von Instrumentation Laboratory auf dem ACL Top. Alle drei Methoden besitzen denselben cut-off z. A. einer venösen Thromboembollie (500 µg/l). Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe von JMP Statistical Discovery Software Version 3.2.1.und WinSTAT Version 2009.1. Die Studie wurde von der Ethikkommission genehmigt.

Ergebnisse: Sechs Patientinnen wurden aufgrund einer TVT aus der Studie ausgeschlossen. 47 Proben lieferten unplausible Messwerte. Somit verblieben 1022 Proben zu Analyse. Der bereits bekannte Anstieg der DDIM bestätigte sich. Dabei wurden mit Hilfe der drei Tests unterschiedlich hohe DDIM bei derselben Patientin gemessen.

Folgende Referenzbereiche wurden ermittelt (2,5. bis 97,5. Perzentile in µg/l): SSW 5-12: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 51 bis 785, INNOVANCE D-Dimer: 141 bis 1188, HemosIL D-Dimer HS 500: 91 bis 1421. SSW 13 – 20: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 109 bis 899, INNOVANCE D-Dimer: 216 bis 1211, HemosIL D-Dimer HS 500: 277 bis 1379. SSW 21 – 28: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 245 bis 1333, INNOVANCE D-Dimer: 383 bis 1626, HemosIL D-Dimer HS 500: 456 bis 1941. SSW 29 – 36: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 282 bis 2040, INNOVANCE D-Dimer: 490 bis 2973, HemosIL D-Dimer HS 500: 611 bis 3419.

Nach Unterteilung des letzten Trimenons in zwei Gruppen stellt sich der Bereich wie folgt dar (2,5. bis 97,5. Perzentile in µg/l): SSW 29 – 32: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 290 bis 1774, INNOVANCE D-Dimer: 467 bis 2631, HemosIL D-Dimer HS 500: 611 bis 3170. SSW 33 – 36: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 278 bis 2244, INNOVANCE D-Dimer: 507 bis 3187, HemosIL D-Dimer HS 500: 645 bis 3604.

Diskussion: Da die DDIM bisher keine standardisierten Parameter sind, ist ein direkter Vergleich verschiedener Systeme nicht möglich. Unterschiedliche Testsysteme liefern bei derselben Patientin unterschiedliche Werte. Die DDIM sollten stets im selben Labor mit derselben Methode gemessen werden. Fällt zur klinischen Symptomatik eine Diskrepanz auf, sind nach Ausschluss einer VTE auch testassoziierte Ursachen wie interferierende Substanzen zu erörtern. Alle sechs Patientinnen mit TVT wiesen deutlich erhöhte DDIM-Werte auf, teilweise bis über das 60fache des Medians der entspre-chenden Gruppe. Deutlich über den Referenzbereich angestiegene DDIM können für ein thrombo-embolisches Ereignis sprechen. Auffällig war, dass ein Großteil der Frauen hohe DDIM aufwiesen – ohne Hinweis auf ein thromboembolisches Ereignis. Ab SSW 24 hatten über 50% der gesunden Frauen Werte über dem cut-off. Ungeklärt bleibt, ob demzufolge der cut-off der Testsysteme höher angesetzt werden könnte, oder ob dies einen zu gravierenden Sensitivitätsverlust nach sich zöge.

Introduction: D-dimers (DDIM) are fibrin degradation products. Elevated concentrations in blood plasma reflect an enhanced activation of coagulation and fibrinolysis system as in case of venous thromboembolism. Also a condition of increased hypercoagulability is pregnancy. Under physiological changes DDIM are rising continuously in this period. Reference ranges of DDIM concentration are largely based on measurements in non-pregnant patients. So far, no sufficient data exist regarding the concentration of DDIM in healthy pregnant women. The purpose of this study is to establish reference ranges of DDIM plasma concentration during the course of uncomplicated pregnancy. In addition, the results of three market-leading DDIM detection methods are compared.

Materials and methods: 1075 heparin plasma samples of pregnant women from gestational week 5 to 36 were frozen at - 20°C. Three months later DDIM were determined with the help of three latex agglutination assays: Tina-quant D-Dimer Gen. 2 (D-DI2) from Roche Diagnostics GmbH on the analyzer Modular analytics P, INNOVANCE D-Dimer from SIEMENS Healthcare Diagnostics Products GmbH on the BCS XP as well as HemosIL D-Dimer HS 500 from Instrumentation Laboratory on the ACL Top. All three methods have the same cut-off for the exclusion of a venous thromboembolism (500 µg/l). The statistical analysis of data was performed using JMP Statistical Discovery Software version 3.2.1.und WinSTAT version 2009.1. The study was carried out according to the rules of the local ethic committee. Results: Six patients had to be excluded from the study due to a DVT. 47 samples yielded implausible values. Thus 1022 samples remained for further analysis. The already known increase of DDIM was confirmed. Using the three tests different concentrations of DDIM were measured in the same patient.

The following DDIM reference ranges from 2.5th to 97.5th percentile were determined (in µg/l): Gestational week 5-12: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 51 to 785, Innovance D-dimer 141 to 1188, HemosIL D-Dimer HS 500: 91 to 1421. GW 13-20: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 109 to 899, Innovance D-dimer: 216 to 1211, HemosIL D-Dimer HS 500: 277 to 1379. GW 21-28: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 245 to 1333, Innovance D-dimer: 383 to 1626, HemosIL D-Dimer HS 500: 456 to 1941. GW 29-36: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 282 to 2040, Innovance D-dimer: 490 to 2973, HemosIL D-Dimer HS 500: 611 to 3419.

After dividing the last trimester in two groups, the following range is shown (2.5 to 97.5 percentile in µg/l): Gestational week 29-32: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 290 to 1774 , Innovance D-dimer: 467 to 2631, HemosIL D-dimer HS 500: 611 to 3170. GW 33-36: Tina-quant D-Dimer Gen.2: 278 to 2244, Innovance D-dimer: 507 to 3187, HemosIL D-Dimer HS 500: 645 to 3604.

Discussion: Since the DDIM are no standardized parameter, direct comparison of results of different systems is not possible currently. Different test systems deliver different DDIM values at the same patient. DDIM should be performed always in the same laboratory using the same method. In case of discrepancy to clinical symptoms test-associated causes such as interfering substances are to be discussed - after exclusion of VTE. All six patients with DVT showed significantly increased DDIM, some of which yielded values up to about 60 times the median of the corresponding group. Considerably increased DDIM over the range of the reference group can be associated with a thromboembolic event. It was noticeable that a majority of the remaining 1022 women showed high DDIM without any evidence of a thromboembolic event. From week 24 over 50% of healthy women had values above the cut-off. Remains unexplained whether the cut-off could be set higher, or whether it would cause a severe degradation of sensitivity.