Prädiktoren des postinterventionellen Outcomes bei Patienten mit kritischer Beinischämie und arteriell-ischämischen Ulcerationen

Abstract

Hintergrund Die pAVK ist eine sehr häufige Erkrankung. Dennoch ist sie vielfach unterdiagnostiziert, obwohl bei dieser Erkrankung eine Früherkennung mit einfachen Methoden möglich ist. Aufgrund der hohen Komorbidität und zahlreichen Risikofaktoren wird der Erkrankungsverlauf häufig akzeleriert, was für die Prognose und das postinterventionelle Outcome nachteilig ist.

Studiendesign Es handelt sich um eine retrospektive Studie an 148 per Randomverfahren ermittelten pAVK-Patienten (88 Männer, 60 Frauen) mit chronischen arteriell-ischämisch bedingten Ulcerationen, die im Universitätsklinikum Tübingen im Wundzentrum der beteiligten Abteilungen für Gefäßchrurgie, Allgemeinchirurgie, Angiologie sowie Diagnostische und Interventionelle Radiologie behandelt wurden und eine Angiographie erhalten hatten. Untersucht wurde der Einfluß des atherogenen Risikoprofils, der Komorbidität und der endovaskulären Therapie auf den Krankheitsverlauf und die weitere Prognose nach Auswertung der Angiographien und Patientenakten unter Einschluß von Verfahren der deskriptiven und analytischen Statistik.

Zielsetzung Ziel dieser Arbeit war es einerseits, wichtige Risiko- und Einflußfaktoren für diese Erkrankung zu ermitteln und andererseits, Prädiktoren für das postinterventionelle Outcome zu identifizieren, um daraus Konsequenzen für die ärztliche Praxis abzuleiten.

Klinische Endpunkte Als klinische Endpunkte wurden Gefäßversorgungstyp, Ulcusgröße, Amputationsrate, Wundheilung und Reamputationsrate definiert.

Ergebnisse Wichtige Progressionsfaktoren waren Nikotikonsum, Diabetes Mellitus und Niereninsuffizienz. Raucher wurden häufiger als Nichtraucher amputiert, hatten die größten Ulcerationen und die schlechteste Wundheilung. Diabetiker hatten ebenfalls häufiger als Nichtdiabetiker Ulcerationen, wurden ebenfalls häufiger amputiert und in Folge auch öfter reamputiert. Patienten mit Nierenisuffizienz hatten in der Regel die schlechteste Unterschenkelgefäßversorgung und häufiger größere Ulcerationen. Einen Einfluß auf den Verlauf hatte auch die Ulcusgröße. Je größer die Läsion, desto häufiger folgten Majoramputationen. Je schlechter die Heilungstendenz unabhängig von der Größe, desto häufiger folgten Minoramputationen. Insgesamt heilten kleinere Ulcera besser ab als große. Die wichtigsten prädiktiven Parameter waren der ABI und der TcPO2-Wert. Ein erhöhter ABI korrelierte mit einer guten Unterschenkelgefäßversorgung. Ein erniedrigter Wert fand sich gehäuft bei Patienten mit Reamputationen (Mittelwert 0,6). Der TcPO2-Wert korrelierte ebenfalls mit der Güte der Unterschenkelgefäßversorgung und war bei Komplettverschlüssen am niedrigsten. Auch bei der Wundheilung besaß er hohe prädiktive Aussagekraft und korrelierte in der Höhe mit der Wahrscheinlichkeit der Wundheilung. Bei fortbestehenden Ulcerationen betrug er im Mittel 20,8 mmHg und bei Patienten mit komplett abgeheilten Läsionen im Mittel 24,3 mmHg. Bei amputierten Patienten war er erniedrigt. Je höher er jedoch war, desto unwahrscheinlicher wurde eine Folgeamputation im Verlauf. Bei Patienten, die sich im Verlauf einer Amputation unterziehen mußten, lag er im Mittel bei 15,1 mmHg. Angiographisch stellte sich die A. tibialis posterior bei schlechter Gefäßversorgung als das am häufigsten betroffene Gefäß dar, wobei Verschlüsse gegenüber Stenosen überwogen. Auch war sie bei den Patienten mit den größten Ulcerationen das am häufigsten betroffene Gefäß. Die A. plantaris pedis interna stenosierte häufiger als die A. dorsalis pedis und korrelierte in der Stenosehäufigkeit mit einer abnehmenden Unterschenkelgefäßversorgung. Bei Patienten mit Amputationen war jedoch die A. dorsalis pedis das am häufigsten verschlossene Gefäß.

Schlußfolgerung Die Ermittlung von ABI und TcPO2-Wert sollte zu früherem Zeitpunkt breitere Anwendung bei Patienten mit atherogenem Risikoprofil finden, damit eine noch klinisch latente pAVK früher entdeckt und günstiger beeinflußt werden kann. Patienten mit pAVK müssen gründlicher auf vaskuläre Komorbidität untersucht werden. Bei Patienten, die unter eingeschränkter Nierenfunktion leiden, große und schecht heilende Ulcerationen und erniedrigte TcPO2- und ABI-Werte aufweisen, sollte die Indikation zur Reintervention früher und großzügiger gestellt werden, da dies das Outcome und die Gesamtprognose verbessert. Zusammenhänge zwischen Prädilektionsstellen und weiterem Krankheitsverlauf müssen in größeren Studien genauer evaluiert werden.

Background Despite peripheral arterial disease being widely spread it is often underdiagnosed though it could be detected at an early stage with relatively simple means. Because of the high comorbidity and numerous risk factors its course is often accelerated which negatively affects the prognosis and overall outcome for the patient.

Patients and Methods Influence of atherogenic risk factors, comorbidity and endovascular therapy on the prognosis and outcome for patients with peripheral arterial diesease suffering from chronic ulcers has been assessed in a retrospective study including 148 randomized patients (88 male, 60 female) who have been hospitalised at the University Hospital of the University of Tuebingen and have undergone PTA. A total of 148 angiographies have been analyzed and their findings have been considered. Statistical analysis included tests for normal and abnormal distribution, multivariate analysis and tests of significance. Survival rates were obtained using Kaplan-Meier estimate curves and and the Log rank test was employed to compare mortality rates.

Main outcome measures and objective Main outcome measures have been defined as size of ulcer, rate of amputation, woundhealing, rate of reamputation and degree of below knee vascularisation. Objective was to identify important risk factors and predictors concerning the postinterventional outcome in order to draw conclusions for therapeutic strategies for daily medical practice.

Results History of smoking, diabetes and chronic renal insufficiency have been identified to be the main influencing factors. Amputation rate in smokers was higher than in non-smokers, also size of ulcers was larger and woundhealing was declined. Diabetics suffered more often from ulcers than non diabetics, underwent amputation more often and had a higher reamputation rate. Chronic renal insufficiency associated with decreased below knee vascularisation and larger ulcers. Also primary size of ulcer had influence on the course. Larger lesions more often led to major ampuations and slower wound healing more often led to minor amputations. Overall smaller ulcers showed a better healing process. Ankle brachial index and TcPO2 showed a high predictive value. While a higher ABI associated with sufficient below knee vascularisation a low value was more often found in individuals who had reamputations (mean 0.58). TcPO2 also associated with below knee vascularisation and was declined in patients with occlusion of all three main vessels. Also regarding prediction of wound healing and amputation TcPO2 proved to be reliable. Mean value in patients with non healing ulcers was 20.75 mmHg compared to 24.31 mmHg in patients whose ulcers completely vanished. Patients who underwent reamputation showed the lowest TcPO2 its mean value being 15.06 mmHg. Angiographic findings showed association between posterior tibial artery lesions and decreased below knee vascularisation while occlusions outnumbered stenoses in this vessel. Also in patients with largest ulcers posterior tibial artery was affected more often than other vessels. The plantar pedal artery showed more often stenoses than the dorsal pedal artery and associated with decreasing below knee vascularisation regarding frequency of stenoses. Contrary, in patients who underwent amputation the dorsal pedal artery was the most often affected vessel with occlusions outnumberig stenoses.

Conclusion Measurement of ABI and TcPO2 should be accomplished regularly in patients with atherogenic risk factors due to their diagnostic and predictive value. To detect PAD at an early stage is paramount for optimal therapy and to mitigate consequences such as limb loss. Patients suffering from PAD have to be screened for comorbidities more regularly in order to be able to enhance therapy standards and thus increase life quality and expectancy. Patients with chronic renal insufficiency suffering from large ulcers with prolonged healing showing declined values of ABI and TcPO2 should be admitted to revisional intervention earlier thus positively affecting postinterventional outcome and overall prognosis. Correlations between affected vascular site and course of disease have to be carefully evaluated in larger studies.