Klinischer Verlauf von Riesenzelltumoren an der Hand unter Wertung des histologischen Befundes

Abstract

Der Riesenzelltumor der Sehnenscheide, auch benignes Synovialom oder noduläre Tenosynovitis genannt, ist ein meist gutartiger Tumor bislang noch unbekannter Pathogenese, der hauptsächlich an der Hand, insbesondere an Daumen, Zeige- und Mittelfingern aufgetreten ist. Die Patienten befinden sich in der dritten und fünften Lebensdekade und sind überwiegend weiblich. Makroskopisch demarkiert sich eine gelb-braun bis weißliche Gewebsneo-plasie (Choudhury et al, 2000), die differentialdiagnostisch häufig einem Ganglion ähnelt. Histologisch imponierten in unseren Befunden hauptsächlich Riesenzellen, welche den Tumor eindeutig als Riesenzelltumor klassifizieren. Die Zeitspanne, in der die Symptome, wie Schmerzen, Zittern oder Immobilität erscheinen, variiert zwischen Monaten bis zu einigen Jahren (Reilly et al, 1999).

Ziel der Studie war es Faktoren zu erörtern, die einen Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit des Riesenzelltumors haben. Es sollte gezeigt werden, ob eine Mehrbelastung, eine gesteigerte Mitoserate oder eine Knocheninfiltration die Rezidivierung begünstigen und inwieweit die Exzision, Radiotherapie und Amputation das Verhalten der Rezidivierung beeinflussen. Ebenfalls wurde untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Rezidive und postoperativen Schmerzen besteht.

In einigen Studien (Monaghan et al, 2001; Al- Qattan, 2001) wurde die Mitoserate in Zusammenhang mit der Rezidivhäufigkeit gebracht. Aus unseren histologischen Befunden ging hervor, dass vier der acht Rezidivpatienten vermehrt Mitosen aufwiesen. Nach wie vor kann eine Korrelation zwischen Mitoserate und der Rezidivhäufigkeit nicht eindeutig geklärt werden.

Der Fragebogen der Studie sollte Aufschluss darüber geben, ob eine Mehrbelastung der Hand im Zusammenhang mit dem Auftreten des Riesenzelltumors steht. Aus den Ergebnissen der Studie konnte ermittelt werden, dass der Riesenzelltumor vermehrt an der dominanten Hand auftritt. Ob der Beruf allerdings einen Einfluss auf das Auftreten des Riesenzelltumors hat, kann aufgrund der geringen Patientenanzahl nicht gefolgert werden. Die Hypothese, ob eine Mehrbelastung der Hand die Rezidivierung begünstigt, kann daher nicht bestätigt werden.

Der Riesenzelltumor geht meist vom Bindegewebe aus, kann jedoch in seltenen Fällen den Knochen infiltrieren. Eine ossäre Infiltration wurde bei vier Rezidiv-patienten im Rahmen bildgebender Diagnostik bestätigt. Unsere Studie und die Studie von Folgelson (Folgelson et al, 2003) zeigen, dass eine ossäre Infilt-ration bei Riesenzelltumoren möglich ist. Die ossäre Infiltration scheint häufiger bei Rezidiven der Fall zu sein. Ob schließendlich die Knocheninfiltration eine Rezidivierung begünstigt, kann daher nicht abschließend geklärt werden.

Zu den Therapieansätzen zählen Exzision, Radiotherapie und Amputation. Die Studie von Rodrigues (Rodrigues et al, 1998) zeigt, dass eine Exzision im Gesunden die Rezidivierung nicht sicher verhindert, jedoch die Häufigkeit des Wiederauftretens deutlich reduziert. Bei vier unserer Rezidivpatienten wurden Tumorausläufer an den Resektionsgrenzen nachgewiesen und weiträumiger exzidiert. Daher ist ein Schnellschnitt währen der Operation ratsam.

Die Radiotherapie verringerte in der Studie von Kotwal (Kotwal et al, 2000) die Rezidivrate auf 4%. In der Literatur wird die Radiotherapie sowohl als neo-adjuvante (Vardakas et al, 2004) als auch als adjuvante Therapie (OSullivan et al, 1995) in Erwägung gezogen. In der vorliegenden Arbeit wurde bei lediglich einem Patienten, der sein 3. Rezidiv zeigte, die Radiotherapie angewendet, welcher anschließend rezidivfrei blieb. Der Einsatz von Strahlentherapie könnte in Zukunft zunehmend an Bedeutung gewinnen.

Bei häufiger Rezidivierung wird in der Literatur eine Amputation empfohlen, um das Rezidivrisiko zu minimieren (Motamedi et al, 1997). Dies trifft auch für zwei Rezidivpatienten der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik in Tübingen zu. Diese Art der Therapieform sollte aufgrund des Funktionsverlustes allenfalls bei häufiger Rezidivneigung zum Einsatz kommen.

Der Tumor wird überwiegend durch eine Exzision im Gesunden entfernt. Rezidive sind jedoch nicht ungewöhnlich (Martin et al, 2000). Die Rezidivrate ist mit circa 7- 27% relativ hoch (Llauger et al, 1999).

In der Studie von Reilly (Reilly et al, 1999) wird über Schmerzen und Parästhesien berichtet. Die meisten unserer Patienten waren postoperativ weitgehend beschwerdefrei. Mit zunehmender Häufigkeit der Rezidivierung scheint eine Neigung zu einem postoperativen Schmerzsyndrom wahrscheinlich.

The giant cell tumor of the tendon sheath, also known as the benign synovialoma or nodular tenosynovitis, is for the most part a benign tumor whose pathogenisis is so far unknown. Most often it involves the hand, especially the thumb, the index finger and the middle finger with most of the patients being in their third and fith decade. Female patients seem to have a predominance.

Macroscopically the tumor appears as a yellow-brownish to whitish neoplasm of soft tissues (Choudhury et al, 2000). The giant cell tumor of the tendon sheath often resembles a ganglion. Our histological findings have foremost shown giant cells which clearly classify the giant cell tumor.

The period of time in which symptoms like pain, tremor or immobility occur varies between months and years (Reilly et al, 1999).

This study focuses on factors which might influence the tumors recurrence. Moreover correlations of tumor recurrence with higher mitotic rate, bone infiltration and increased work load of a patients hand were examined. The study also evaluated tumor recurrence when compared with treatment modalities such as excision, radiotherapy and amputation as well as postoperative pain stratified by the number of tumor recurrence.

In some studies (Monaghan et al, 2001; Al- Quattan, 2001) a correlation between tumor recurrence and mitosis rate could be outlined. Our histological findings demonstrated an increased mitotic rate in four out of eight patients with a giant cell tumor relapse. Nonetheless a clear correlation between an increased mitotic rate and tumor recurrence cannot be proven.

The questionary was designed to disclose a correlation of tumor recurrence and a work related increased use of a patients hand. The study was able to reveal that giant cell tumors occur mostly on the dominant hand. However no conclusion could be drawn between the type of job and recurrence of the giant cell tumor due to a limited patient cohort. The hypothesis of a work related overuse and tumor recurrence could not be confirmed.

The giant cell tumor mostly derives from connective tissue and may seldomly infiltrate the bone. Bone infiltration was confirmed in four patients suffering from tumor recurrence outlined by clinical imaging. Our Study and the study of Folgelson (Folgelson et al, 2003) showed that a bone infiltration is possible even though rare. Bone infiltration seems to be more common with tumor recurrence. However a proof of this hypothesis could sofar not be found.

Therapies modalities include local excison, radiotherapy and amputation. The study of Rodrigues (Rodrigues et al, 1998) shows that excision in unaffected soft tissue does not protect from future tumor recurrence but reduces the likelihood of recurrence. Tumor satellite cells were found in four of our patients suffering from tumor relapse and were thus treated with wide-ranging excision. Therefore an intraoperative pathologic specimen analysis is strongly advisable.

Radiotherapy reduced tumor relaps to 4% in the study of Kotwal (Kotwal et al, 2000). At present literature considers radiotherapy as neo-adjunct (Vardakas et al, 2004) as well as adjunct therapy (OSullivan et al, 1995). In the present theses only one patient suffering from three tumor relapses was treated with radiotherapy and showed no recurrence afterwards. In future the use of radiotherapy could gain more importance.

In cases of recurrent relapses current literature advices amputation to minimize future risk of tumor evolvement (Motamedi et al, 1997). The latter applying for two of our patients treated at our hospital in Tuebingen, Germany. This kind of therapy should be reserved for patients with numerous relapses as amputation inevitably causes loss of function of the affected finger.

The giant cell tumor of the hand is mainly removed by excision. Recurrence is not unusual (Martin et al, 2000). The relapse rate ranges from 7 to 27% and is therefore relatively high (Llauger et al, 1999).

In the study of Reilly (Reilly et al, 1999) pain and paresthesia of affected fingers is reported. Increased giant tumor relapses seem to cause more postoperative pain. Most of our patients were free of medical condition after treatment.