Der PREDICT ("Residual Platelet Reactivity After Deployment of Intracoronary Stent")-Score: Ein Scoring-System zur Abschätzung der residuellen Plättchenaktivität nach koronarer Stentimplantation

Abstract

Nach einer interventionellen Koronarangioplastie, insbesondere nach koronarer Stentimplantation, ist die Thrombozytenaktivität der behandelten Patienten erhöht. Die Patienten unterliegen aufgrund dieser gesteigerten Thrombozytenaktivität einem erhöhten Risiko für thrombotische Komplikationen im weiteren Verlauf. Dabei hat sich die duale antithrombozytäre Therapie, bestehend aus Clopidogrel und ASS, als effektiv in der Reduktion atherothrombotischer Komplikationen - insbesondere thrombotischen Stentverschlüssen - erwiesen und gilt heute als therapeutischer Goldstandard für Patienten nach einer Koronarintervention.

Allerdings erleiden trotz dieser Therapie 6-9 % der mit einer koronaren Stent-implantation behandelten Patienten im längerfristigen Verlauf nach der Intervention ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis. Jüngst wurde in mehreren Studien von einer hohen interindividuellen Variabilität in der Wirksamkeit von Clopidogrel berichtet. 5-30 % der Patienten sprechen nicht adäquat auf das Medikament an und werden als „Low-Responder“ bezeichnet. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für thrombotische Komplikationen. Deshalb ist es wichtig, diese Hochrisikopatienten zu identifi¬zieren. Eine Messung der residuellen Plättchenaktivität (RPA) ermöglicht es zwar, die Wirksamkeit der antithrombozytären Therapie festzustellen, ist aber in der klinischen Routine nur schwer durchführbar. Ein alternativ möglicher Ansatz ist die Etablierung eines Risikoscores, mit dessen Hilfe die Patienten, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit durch die konventionelle antithrombozytäre Therapie nicht ausreichend geschützt sind, identifiziert werden können. Ziel der hier vorliegenden Studie war die Entwicklung eines solchen Risikoscores: des PREDICT-Scores.

In der Studie wurde eine unselektierte Kohorte von 1092 Patienten mit symptomatischer koronarer Herzkrankheit (KHK) und Stentimplantation untersucht. Die pharmakologische Wirksamkeit von Clopidogrel wurde mittels der ADP(20µM)-induzierten Plättchenaggregation quantifiziert. Die Messung fand frühestens 6 Stunden nach Gabe der Clopidogrel-Initialdosis statt. In einer multiplen Regressionsanalyse waren folgende klinische Charakteristika statistisch signifikant mit dem Auftreten einer erhöhten thrombozytären Restaktivität trotz antithrombozytärer Therapie assoziiert: Alter >65 Jahre, akutes Koronarsyndrom, Niereninsuffizienz mit einem Kreatinin-Wert >1,5 mg/dl, eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (Auswurffraktion <55 %) und Diabetes mellitus.

Abhängig vom Signifikanzniveau in der univariaten Analyse wurden die einzelnen Variablen mit den Faktoren 1-3 gewichtet. Auf diese Weise wurde ein Risikoscore mit einer Spannweite von 0-9 entwickelt. 3 Score-Niveaus wurden gebildet (1-3, 4-6, 7-9). Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko einer erhöhten Thrombozytenrestaktivität mit steigendem Score-Niveau zunimmt (OR für Patienten mit einem Score-Wert von 7-9 im Vergleich zu einem Score-Wert von 0: 3,3; 95%-Konfidenzintervall: 1,8-6,0). Zudem geht die Inzidenz unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse im weiteren Verlauf von 30 Tagen mit der Höhe der RPA einher (4,8 % kardiovaskuläre Ereignisse im 3. Tertial versus 2,5 % im 2. Tertial und 1,5 % im 1. Tertial).

Der PREDICT-Score stellt eine Hilfe dar, Patienten mit einem erhöhten atherothrombotischen Risiko anhand einfach zu erhebender klinischer Faktoren zu erkennen und deren antithrombotische Therapie zu intensivieren. Künftig sollte der Score in weiteren klinischen Studien erprobt werden.

By interventional coronary angioplasty, especially by stenting of coronary arteries, platelet activity of patients increases. Therefore, patients are at risk for thrombotic complications concerning the further course. A dual anti-platelet therapy consisting of both Clopidogrel and ASS has turned out to be effective regarding stent closures in particular and must be considered a gold standard after coronary intervention. However, despite of this therapy 6-9 % of patients treated by coronary artery stenting will suffer from a new cardiovascular event in the long term. Recently, several studies showed a high inter-individual variability concerning the effectiveness of Clopidogrel. 5- 30 % of all patients do not respond to this drug adequately and must therefore be considered “low-responders”. These patients are at higher risk of thromboembolic complications. Thus, it is important to identify such high-risk patients. Measuring the residual platelet aktivity (RPA) may enable to determine the effectiveness of an anti-platelet therapy, but will hardly be performed in everyday clinical routine. Alternatively, a score could be established that allows to identify patients which are most likely not sufficiently protected by conventional anti-platelet therapy. The aim of this study was the development of such a score: the PREDICT-score.

In this study a non-selected cohort of 1092 patients suffering from symptomatic coronary heart disease and stent implantation were tested. Pharmacological activity of Clopidogrel was quantified by means of ADP(20&#61549;M)-induced platelet aggregation. Measurement was accomplished 6 h after application of the Clopidogrel-loading dose at the earliest. A multiple regression analysis showed that the following clinical characteristics were significantly associated with a high residual platelet activity during anti-platelet therapy: age > 65 y., acute coronary syndrome, renal insufficiency with a serum-creatinine level > 1,5 mg/dl, reduced left-ventricular function (EF < 55%) and diabetes mellitus.

Depending on the level of significance in the univariate analysis each of these variables was weighted by the factors 1–3. Thus, a score with a range of 0–9 was developed. Three score-levels were generated (1–3, 4–6, 7–9). The study shows that the risk of an increased platelet activity comes along with higher score-levels (OR for patients with score-levels 7–9 compared with score-level 0: 3,3; 95 %-interval of confidence: 1,8–6,0). Additionally, incidence of unwanted cardiovascular events during the following 30 days comes along with the height of RPA (4,8 % cardiovascular events in the 3rd tertial vs. 2,5 % in the 2nd tertial vs. 1,5 % in the 1st tertial).

The PREDICT-score helps to detect patients with an increased atherothrombotic risk by means of clinical factors that can easily be gained and therefore allows to intensify their antithrombotic therapy. In the future, the score should be tested within further clinical studies.