Untersuchung der Herzfunktion und -morphologie bei Niereninsuffizienz unter Einfluss der Peritonealdialyse; Vergleich mit Hämodialyse

Abstract

Die Studienteilnehmer leiden alle an einer terminalen Niereninsuffizienz, bei der Folgekrankheiten mit Einfluss auf das kardiovaskuläre System entstehen. Kardiovaskuläre Erkrankungen gelten als die Haupttodesursache bei dieser Grunderkrankung. Fast alle Studienteilnehmer weisen einen sekundären Hyperparathyreodismus auf, der aus einer Hyperphosphatämie und/oder einem Mangel an Kalzitriol resultierte. Eine Folge der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) ist die renale Anämie, die auch durch einen Mangel an Erythropoetin oder den chronischen Entzündungszustand bedingt sein kann. Neben der renalen Anämie ist die arterielle Hypertonie ein relevanter kardiovaskulärer Risikofaktor, der durch die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und die sympathische Hyperaktivität bei CNI begünstigt wird. In der vorliegenden Studie wurde nun das Herz durch die kardiale Kernspintomographie (cMRI) in Bezug auf die Morphologie, die Funktion und die Perfusion untersucht. Eine morphologische Veränderung am Myokard wie eine Dilatation oder eine linksventrikuläre Hypertrophie, was für Dialysepatienten typisch wäre, konnte nur bei 21,7 % gefunden werden, wobei die Anämie und die arterielle Hypertonie als Risikofaktoren durchaus vorlagen. Die Peritonealdialyse (PD), die von allen untersuchten Patienten im Rahmen der terminalen Niereninsuffizienz angewendet wurde, wirkt sich also offensichtlich eher positiv auf die Herzmorphologie aus. Herzklappenfehler konnten in dieser Studie bei 34,8 % der Patienten festgestellt werden und traten stets in Verbindung mit erhöhten Entzündungswerten und/oder einer Hyperphosphatämie auf. Ein Pleura- und/oder ein Perikarderguss war nur bei 13 % nachweisbar. Für fast alle Patienten zeigte sich eine normale linksventrikuläre Funktion bei normaler Ejektionsfraktion (EF) und insgesamt relativ unauffälligen, normalen Herzfunktionsparametern (PCP) wie Schlagvolumen (SV), Schlagvolumenindex (SI), Herzzeitvolumen (CO) und Herzzeitvolumenindex (CI). Selbst Hypokinesien oder morphologische Veränderungen wirkten sich nicht wesentlich auf die Herzfunktion aus. Auch die Herzperfusion war bis auf drei Fälle nicht beeinträchtigt. Es konnten also bei der Herzmorphologie, ­funktion und ­perfusion nur in Einzelfällen Abweichungen von der Norm festgestellt werden. Weiterhin wurde das Auftreten kardiovaskulärer Risikofaktoren im Kollektiv untersucht. Bei Korrelationen von PCP mit dem Alter, dem Geschlecht, dem Nikotinabusus, der Dialysedauer und sämtlichen Laborparametern ergaben sich keine signifikanten Ergebnisse, so dass diese Parameter als Einflussfaktoren bei den Studienpatienten ausgeschlossen werden konnten. Bei der Beobachtung des Auftretens einer kardiovaskulären Erkrankung stellten sich die arterielle Hypertonie, die Hyperlipidämie, die Anämie, der Hyperparathyreodismus, die Hyperhomozysteinämie, der chronische Entzündungszustand und Elektrolytentgleisungen als durchaus relevante Risikofaktoren im Kollektiv heraus. Einen wesentlich geringeren Einfluss hatten dagegen die Adipositas, Diabetes mellitus, ein abnormer Glukosemetabolismus, eine positive Familienanamnese und die Hypoalbuminämie. Es konnte also beobachtet werden, dass die Risikofaktoren, die speziell mit einer Urämie verbunden sind, einen stärkeren Einfluss auf die Entstehung einer kardiovaskulären Erkrankung haben als die allgemeinen Risikofaktoren. Die oben genannten PCP sowie weitere Parameter wurden mittels Impedanzkardiographie (IKG) gemessen. Anschließend wurde ein Vergleich mit der cMRI gezogen, um diese Messmethode zu beurteilen. Wie schon mehrfach in der Literatur beschrieben wurde, misst die IKG nicht zuverlässig genug. Lediglich für die EF konnte ein annehmbarer Quotient mit der Kernspintomographie errechnet werden. Die Richtigkeit der weiteren gemessenen und ausgewerteten Parameter der IKG wie thorakaler Flüssigkeitsgehalt (TFC), pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP), systemischer Gefäßwiderstandsindex (SVRI), Präejektionsperiode (PEP) und linksventrikuläre Austreibungszeit (LVET) muss also in Frage gestellt werden. Die durch die cMRI gemessenen PCP von PD-Patienten wurden mit denen von Hämodialyse (HD) - Patienten verglichen. Dabei stellten sich signifikante Differenzen bei der absoluten und der normalisierten Herzmasse sowie bei CO und CI vor HD heraus. Bei den HD-Patienten waren die Werte stets höher, was auf das charakteristische „hypertrophe HD-Herz mit erhöhtem CO“ schließen lässt. Unter PD zeigen sich also im Vergleich zur HD weniger morphologische und funktionelle Herzveränderungen. Bei der Betrachtung der Herzfunktionsparameter der PD-Patienten, die zuvor mit HD behandelt wurden, konnten aufgrund der geringen Anzahl an Betroffenen keine allgemeingültigen Aussagen getroffen werden.

The study participants all suffer from end-stage renal disease (ESRD), in which results sickness with influence on the cardiovascular system. Cardiovascular diseases are considered to be the most common cause of death among patients with that primary disease. Almost all study participants show a secondary hyperparathyroidism, which results from hyperphosphataemia and/or absence of calcitriol. A consequence of ESRD is the renal anaemia that can also be caused by the absence of erythropoietin or the chronic inflammation. As well as the renal anaemia, the arterial hypertension is a relevant cardiovascular risk factor which is predisposed by the activation of the renin-angiotensin-aldosterone system and the hyperactivity of the sympathetic nervous system with chronic renal disease. In the present study the heart’s morphology, performance and perfusion was investigated using cardiac magnetic resonance imaging (cMRI). A morphological myocardial change as dilatation or left ventricular hypertrophy, which would be typical for dialysis patients, could only be detected for 21,7 %. Anaemia and arterial hypertension nevertheless were existent as risk factors. The peritoneal dialysis (PD) which is used by all investigated patients in the course of ESRD obviously has a positive effect on cardiac morphology. Valvular disease could be detected in this study for 34,8 % of the patients and appears in association with chronic inflammation and/or hyperphosphataemia. A pleural and/or pericardial effusion was provable for merely 13 %. Almost all patients offer a normal left ventricular function at a normal ejection fraction (EF) and overall relatively normal parameters of heart function as stroke volume (SV), stroke volume index (SI), cardiac output (CO) and cardiac output index (CI). Even hypokinesis or morphological changes had no significant effect on cardiac function. Heart perfusion was also not affected except for three cases. Deviations from the norm concerning heart morphology, performance and perfusion could thus only be detected in individual cases. Furthermore, the appearance of cardiovascular risk factors in the collective was investigated. There were no significant results relating to correlations of parameters of cardiac performance (PCP) with age, sex, nicotine abuse, duration of dialysis and all laboratory parameters so that these parameters could be excluded as factors of influence for the study participants. During observation of the appearance of cardiovascular disease arterial hypertension, hyperlipidaemia, anaemia, hyperparathyroidism, hyperhomocysteinaemia, chronic inflammation and electrolyte alteration turned out to be significant risk factors in the collective. Obesity, diabetes mellitus, an abnormal glucose metabolism, a positive family history and hypoalbuminaemia exert considerably less influence. It could be observed that risk factors accompanied especially by uraemia have bigger influence on the development of cardiovascular disease as general risk factors. The above-mentioned PCP as well as further parameters were measured by means of impedance cardiography (ICG). Then these measurement results were compared with those detected by cMRI in order to evaluate this procedure of measurement. As described several times in specialist literature, the ICG does not measure reliably enough. Only for EF an acceptable quotient could be calculated by the cMRI. The validity of the other analysed parameters measured by ICG as thoracic fluid content (TFC), pulmocapillary wedge pressure (PCWP), systemic vascular resistance index (SVRI), preejection period (PEP) and left ventricular ejection time (LVET) must be questioned. The PCP of PD patients measured by cMRI were compared with those of hemodialysis (HD) patients. Thereby significant differences emerged regarding myocardial mass and mass index as well as CO and CI before HD. For HD patients the data were always higher, which is reducible to the characteristic “hypertrophic, high cardiac output HD heart”. During PD, less morphological and functional cardiac changes occurr compared to HD. On examination of the PCP of PD patients who were treated by HD before, an absolute point could not be stated due to the small number of affected people.