Mittelfristige klinisch-radiologische Evaluation minimal-invasiv versorgter proximaler Humerusfrakturen in der BGU – Tübingen

Abstract

Die Versorgung der proximalen Humerusfraktur ist nach wie vor sehr vielfältig und es herrscht bezüglich des Frakturmanagements noch kein Konsens. Ziel dieser Studie war deshalb die Erfassung und Auswertung der klinischen und radiologischen Ergebnisse von Patienten, die minimal-invasiv chirurgisch in der BGU Tübingen versorgt worden sind. Dieses Kollektiv konnte nach der Klassifizierung der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese in neun A-Frakturen, 36 B-Frakturen und 60 C-Frakturen eingeteilt werden. Dies ensprach neun 2-Teile-Frakturen, 41 3-Teile Frakturen und 55 4-Teile-Frakturen nach der Neer-Klassifikation. Die Funktion des Schultergelenks jedes einzelnen Patienten wurde bei einem Nachuntersuchungstermin mit Hilfe des Neer-, Constant-Murley-, DASH-, UCLA- und Oxford-Shoulder-Scores im Seitenvergleich dokumentiert. Zusätzlich wurde von jedem Patienten eine subjektive Lebensqualitätseinschätzung anhand des Gesundheitsfragebogens SF-36 ausgefüllt. Bei jedem in der Klinik nachuntersuchten Patienten wurde mit dessen Einverständnis eine konventionelle Röntgenaufnahme des betroffenen und des gesunden Schultergelenks in zwei Ebenen angefertigt. Zudem erfolgte die Beurteilung der Rotatorenmanschette mittels seitenvergleichender standardisierter Sonographie. In 74% der Fälle konnte eine gute bis befriedigende initiale Reposition, bemessen anhand der postoperativen Röntgenbilder erreicht werden. Bei 27% der Patienten konnten Anzeichen einer Humeruskopfnekrose diagnostiziert werden, und 22% zeigten Implantatkomplikationen. Von allen untersuchten Patienten hatten 70-75% ein sehr guten bis guten Constant bzw. UCLA- Scorewert erreicht. Ungefähr ein Fünftel (21%) der versorgten Frakturen wies eine sekundäre Dislokation auf. Es konnte eine Signifikanz zwischen einem hohen funktionellen Endergebnis und jungem Verletzungsalter, einer niedrigen AO-Klassifizierung, einer guten initialen anatomischen Reposition und im weiteren Verlauf fehlender ossärer Fehlstellungen, einer nicht vorhandenen sekundären Dislokation, sowie fehlender implantatbezogener Komplikationen, Schultergelenksarthrose und Humeruskopfnekose zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung gezeigt werden. Zusammenfassend ist festzustellen, daß die minimalinvasiv-chirurgische Fixation des Humeruskopfes durchaus ein alternatives Behandlungskonzept für dislozierte Humeruskopffrakturen darstellt. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass auch mittels der minimal-invasiven Osteosynthese bei proximalen Humeruskopffrakturen durchaus gute bis sehr gute Ergebnisse zu erzielen sind, auch wenn es sich um komplexe Frakturen handelt. Es wurde jedoch deutlich, dass die Voraussetzung für ein gutes Endergebnis entscheidend von dem initialen anatomischen Repositionsgrad abhängig ist. Wird bei der initialen Operation eine stabile anatomische Reposition erzielt, so kann im weiteren Heilungsverlauf ein gutes funktionelles Endergebnis erwartet werden. Insbesondere die schwerwiegenden dislozierten C-Frakturen der älteren Patienten, eine nicht anatomische Reposition führen zu einer hohen Rate sekundären Dislokationen, einer nicht anatomischen Ausheilung und nur einem mäßigen funktionellem Endergebnis.

A retrospective study was conducted to evaluate displaced proximal humeral fractures treated with a non- plate head-preserving fixation and to detect factors predicting functional outcome. After a median follow-up period of 79.7 months, 105 patients including nine A-fractures, 36 B- fractures and 60 C-fractures (nine two-part-fractures, 41 three-part fractures and 55 four-part fractures according to Neers classification) were assessed. Functional outcome was measured based on Neer-, Constant-Murley-, DASH-, UCLA- and Oxford-Shoulder scores. Additonally, the patients’ quality of life was assessed using the SF-36. A standarized x-ray with a.p. and axillary views and an ultrasound of the rotator cuff of both shoulders was performed for each patient. In 74% a good or satisfactory quality of initial reduction fracture was achieved. About one-fifth (21%) of the fractures showed a secondary displacement. Twenty-seven percent of the patients had signs of humeral head necrosis and 22% had implant related problems. Of all patients, 70–75% had excellent or good Constant and UCLA scores. There were significant correlations between a high final score and young age, low AO fracture severity, good quality of fracture reduction and residual osseous deformity, absence of secondary fracture displacement, implant-related complications, shoulder arthrosis and humeral head necrosis. In conclusion, the non-plate head-preserving fixation of proximal humeral fractures is an alternative treatment for displaced proximal humeral fractures. Especially in severely displaced C-fractures in older patients, non-anatomical reduction leads to a high rate of secondary displacement, residual osseous deformity and only a fair shoulder function. For these cases alternative methods such as prosthetic replacement should be considered.