Die klinische Prognose nach Hauptstammstenting ist assoziiert mit dem individuellen Ansprechen auf Clopidogrel

Abstract

Zusammenfassung

Hintergrund: Die zweifache antithrombozytäre Therapie mit Aspirin und Clopidogrel ist zur Standardtherapie nach koronarer Stentimplantation geworden. Neuere Daten zeigen, dass im Ansprechen auf die antithrombozytäre Therapie eine hohe Variabilität besteht. Ziel dieser retrospektiven Studie war es den klinischen Verlauf von Patienten nach Hauptstammstenting zu untersuchen, unter Berücksichtigung des individuellen Ansprechens auf die antithrombozytäre Therapie.

Material und Methoden: 30 Patienten (24 Männer, 6 Frauen, Altersdurchschnitt 67±11 Jahre, durchschnittliche linksventrikuläre Funktion 46±13 %) mit kritischer Hauptstammstenose, die als Risikopatienten für die operative Therapie durch ACVB angesehen wurden, wurden einem Hauptstammstenting unterzogen (geschützter Hauptstamm n=14, 47%). Alle Patienten erhielten eine Aufsättigungsdosis von 600mg Clopidogrel und 500mg Aspirin vor der Stentimplantation, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 150mg/d Clopidogrel für einen Monat und 75mg/d für weitere mindestens 11 Monate und zusätzlich 100mg/d Aspirin. Das Ansprechen auf Clopidogrel wurde mittels ADP (20µmol/l)-induzierter Aggregation beurteilt.

Ergebnisse: Trotz zweifacher antithrombozytärer Therapie, wurde bei 40 % der Patienten eine erhöhte residuelle Thrombozytenaggregation gemessen. Vier Patienten (13,3%) starben 30±10 Monate nach der Intervention. Drei dieser Patienten (75%) wiesen eine erhöhte residuelle Thrombozytenaggregation auf, die über dem Median einer großen konsekutiv untersuchten Patientenkohorte lag. Eine erhöhte residuelle Thrombozytenaggregation wurde bei 28 % der Patienten gefunden, die nach der Intervention ereignisfrei blieben.

Diskussion: Die Ergebnisse dieser retrospektiven Studie lassen darauf schließen, dass eine erhöhte residuelle Thrombozytenaggregation nach Hauptstammstenting mit schlechter klinischer Prognose assoziiert ist. Deswegen sollte bei Patienten die eine Stentimplantation in den Hauptstamm erhalten das Ansprechen auf die antithrombozytäre Therapie vor der perkutanen transluminalen Koronarintervention untersucht und individuell optimiert werden.

Abstract

Background: An efficient, combined antithrombotic treatment with clopidogrel and ASA is essential for the clinical prognosis of patients after coronary stent implantation. Recent data show that there is a high variability of response to antiplatelet therapy. Aim of this retrospective study was to evaluate the clinical course of patients after left main (LM) stenting with special regard to the individual response to antiplatelet treatment.

Methods and Results: Thirty patients (24 men, 6 women, mean age 67±11 years, average left ventricular ejection fraction: 46±13%) with critical left main stenosis (LMS) who were considered as poor surgical candidates for CABG were treated with left main stenting (protected LM n=14, 47%). Indications for interventional therapy were cardiogenic shock (n=7), acute myocardial infarction (n=3), inoperability (n=13) or refusal of CABG (n=7). All patients received a loading dose of 600mg clopidogrel and 500mg ASA before stenting, followed by a maintenance dose of 150mg/day for 1 month and further 75mg/day for at least 11 months plus 100mg/day of aspirin. Response to clopidogrel was assessed by ADP (20µmol/L)-induced platelet aggregation. Patients were followed by telephone interview for at least 6 months. Despite combined antiplatelet therapy 40% of patients presented with enhanced residual platelet aggregation (>70% maximal aggregation response). In two of the patients presenting with cardiogenic shock, significant in-stent-restenosis occurred after intervention, leading to elective CABG surgery. Repeat coronary angiography revealed in stent-restenosis in 2 other patients with protected left main stenosis, leading to repeat left main stenting with drug eluting stent. Four patients (10%) died 30±10 months after intervention. Three of these 4 patients (75%) were classified as „low responder“ to clopidogrel. In all patients, who stayed event-free after intervention, the percentage of clopidogrel-„low-responder“ was 28%.

Conclusions: The results of this retrospective study indicate that enhanced residual platelet aggregation after left main stenting is associated with poor clinical prognosis. Therefore the response to antiplatelet therapy should be evaluated before PCI and individually optimized in all patients that undergo stent implantation of the left main stem.