Evaluation perioperativer Parameter sowie der Lebensqualität nach radikaler Zystektomie unter Berücksichtigung des operativen Verfahrens

Abstract

Nach der Zystektomie stehen für die Ersatzreservoirbildung und die Harnableitung unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Die verschiedenen Techniken der Konstruktion einer Harnableitung beeinflussen die Parameter perioperativer Belastung und die postoperative Lebensqualität der Patienten in unterschiedlichem Maße.

In der vorliegenden Studie wurden Patienten mit kontinenten und inkontinenten Harnableitungen versorgt: Neben der Neoblase nach dem Tübinger Modell (TüMo) wurden auch Neoblasen nach Hautmann oder Studer konstruiert, zur inkontinenten Harnableitung wurde das Ileum-Conduit angelegt. In Abhängigkeit des angewandten operativen Verfahrens wurde untersucht, welche Auswirkungen die unterschiedlichen Techniken auf die perioperativen Parameter der Zystektomie, wie z.B. Operationsdauer, Blutverlust und Transfusionen, und auf die einzelnen Aspekte der Lebensqualität in der Zeit nach der Operation haben. Zur Erfassung dieser subjektiven Lebensqualität wurden Fragebögen an die Patienten versandt. Neben dem validierten EORTC QLQ-C30 Lebensqualitätsbogen wurde ein EORTC Prostata-Fragebogen modifiziert. Anhand eines erstellten Gesundheits-Score, bestehend aus ASA- und TNM-Stadien wurde das Kollektiv in 2 vergleichbare Gruppen (Gesundheitsstatus „good“ und „bad“) stratifiziert, so dass die erhobenen Parameter für Patienten mit vergleichbarem Gesundheitsstatus bewertet werden konnten.

Zwischen 2001 und 2005 sind an der Klinik für Urologie Tübingen 101 Patientinnen und Patienten zystektomiert worden. Die Hauptindikation hierfür war ein muskelinvasives Harnblasenkarzinom, wobei auch 21 Patienten mit einem T4-Stadium zystektomiert werden konnten (Nagele et al.2007). Mit der Weiterentwicklung des Tübinger Zentrums stieg die Zystektomierate deutlich an, da auch vermehrt Patienten mit hoher Komorbidität versorgt werden konnten.

In der vorliegenden Studie kann kein eindeutiger Benefit für eine bestimmte Harnableitung gezeigt werden. Die jeweiligen Ableitungsformen zeigten unterschiedliche Stärken und Schwächen. Während die Tübinger Neoblase vor allem bei Patienten mit gutem Gesundheitsstatus verwendet wurde, konnten im Verlauf auch immer mehr Patienten mit hohen Tumorstadien und/oder hoher Komorbidität (Gruppe „bad“) mit der TüMo-Neoblase versorgt werden. Die hohe Zufriedenheit mit dieser Neoblase vor allem bei Patienten der Gruppe „bad“ zeigt, dass auch hier die Option für eine kontinente Harnableitung in Form einer Neoblase besteht. Der insgesamt geringste Blutverlust, die geringste Transfusionsrate und die kürzeste Liegedauer gelten als deutliche Vorteile des Tübinger Modells. Die hierbei angewandte antirefluxive Implantationstechnik der Ureteren kann eine Option sein das häufige Auftreten der Harnleiter-Anastomoseninsuffizienz maßgeblich zu reduzieren.

Die Hauptdomäne der anderen Neoblasen lag trotz längster Liegedauer und höherer Komplikationsrate im Vergleich zur TüMo-Neoblase in der hohen subjektiv eingeschätzten Lebensqualität.

Das Ileum-Conduit wurde aufgrund der kürzesten Operations- und der kurzen Liegedauer, des geringsten Blutverlusts sowie der geringen Transfusions- und Komplikationsrate vor allem bei Patienten der Gruppe „bad“ verwendet und zeigt mit hoher Zufriedenheit und hoher subjektiver Lebensqualität eindeutige Vorteile in der Verwendung in Palliativsituationen.

Für die Auswahl der Harnableitung gibt es demnach keine pauschale Lösung. Aus den vielen zur Verfügung stehenden Harnableitungen muss die für den Patienten individuell optimale Harnableitung ausgewählt werden, um einen möglichst hohen Benefit für den Patienten zu erzielen. Der Bereich der Lebensqualität stellt für die Supportivtherapie in der Medizin und Rehabilitation die zentrale Zielgröße dar. Aufgrund dessen müssen die unterschiedlichen Vor- und Nachteile der einzelnen Harnableitungen mit dem Patienten gemeinsam auch vor dem Hintergrund der psychischen und sozialen Gesamtsituation erörtert werden, so dass der Patient präoperativ über die unterschiedlichen Auswirkungen der verschiedenen Harnableitungen aufgeklärt ist und somit postoperativ eine möglichst hohe subjektive Zufriedenheit und Lebensqualität erzielt werden kann.

After cystectomy different methods for construction of bladder replacement and urinary diversion are available. Those different methods of construction of an urinary diversion have an impact on parameters of perioperative stress and patient´s postoperative quality of life in different ways/dimensions.

In the present study patients were provided with continent and incontinent urinary diversions: Beside the neobladder “Tübinger Modell (TüMo)“ also “Hautmann“- and “Studer“-Neobladders were constructed. For incontinent urinary diversion the Ileum-Conduit was used. Depending on the surgical technique the effects of the different methods on perioperative parameters after radical cystectomy, e.g. surgical time, blood loss, transfusions and several aspects of quality of life after surgery were analysed. To find these subjective quality of life questionnaires were sent to patients. Beside the validated EORTC QLQ-C30 questionnaire an EORTC-Prostata questionnaire was modified. With a created “Health-Score“ consisting of ASA- and TNM-Stage the community was divided into 2 comparable groups (Health-State “good“ and “bad”). So it was possible to evaluate the collected parameters for patients with comparable health state.

Between 2001 and 2005 101 male and female patients had an radical cystecomy in the Department of Urology University of Tuebingen. Main indication for radical cystectomy was muscle-invasive bladder cancer, at which 21 patients with T4 bladder cancer could have a radical cystectomy (Nagele et al. 2007). With further development of the Department of Urology as a specialized center the rate of radical cystectomy increased a lot, because now more patients with a high comorbidity could be treated.

In the present study no clear benefit could be evaluated for one urinary diversion. The different urinary diversions showed different advantages and disadvantages. While the “Tübinger-Neobladder” mainly was used in patients with good health state, it was possible to provide more and more patients with high TNM-Stage and/or high comorbidity (group “bad”) with the “Tübinger-Neobladder”. A high satisfaction with this kind of neobladder especially in the group “bad” showed that an option for continent urinary diversion with an orthotopic neobladder in those patients exists. Overall minimal blood loss, minimal transfusion rates and shortest length of stay in hospital can be considered as clear advantages of the “Tübinger-Neobladder”. The here used antirefluxive technique to implant the ureter can be an option to signifiacantly reduce the frequent occurrence of insufficiency of the ureter-neobladder anastomosis. In spite of the longest length of stay in hospital and higher complcation rate in comparison to the “Tübinger-Neobladder” the main domain of the other used neobladders was the high subjective evaluated quality of life.

Because of the low complication rate the Ileum Conduit was used mainly in patients in the group „bad“ and showed with a high satisfaction and a high subjective quality of life clear advantages in palliative situations.

For the selection of an urinary diversion it doesn´t exist a general solution. Among the many available urinary diversions the individual optimal urinary diversion for the patients has to be choosen to achieve a high benefit as possible. The domain of quality of life represents the main item for supportive therapy in medicine and rehabilitation. Because of that the different advantages and disadvantages of the single urinary diversions have to be discussed in the context of the mental and social solution to explain the different impacts of the different urinary diversions preoperative and to achieve a high postoperative subjective satisfaction and quality of life as possible.