Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse mittels Dynamischer Martin-Schraube osteosynthetisch versorgter Femurfrakturen

Abstract

Instabile Frakturen der per- und subtrochantären Region sind häufige Verletzungen des älteren Menschen, die generell mit extramedullären und intramedullären Stabilisierungssystemen stabilisiert werden können. Sie gehören aufgrund von biomechanischen Besonderheiten der proximalen Femurregion zu den schwierig zu versorgenden Frakturen. Die fehlgeschlagene Osteosynthese beim alten Patientengut stellt ein ernsthaftes Problem dar. Im Zeitraum von August 1992 bis November 2006 wurden in der Klinik für Unfallchirurgie am Marienhospital Stuttgart insgesamt 1410 Dynamische Martinschrauben (DMS) implantiert. Bei der Auswertung der 1226 proximalen Femurfrakturen zeigte sich eine Gesamtrate knöcherner Osteosynthesekomplikationen von 4,2 %. In der vorliegenden Arbeit wurde ein Patientenkollektiv von 107 Patienten mit 108 instabilen proximalen 31 A 3.3-Frakturen (84 Frauen, 24 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 78,2 Jahren (R=21-98) und einem ASA-Wert von 2,6 retrospektiv ausgewertet, die zwischen März 1993 und Dezember 2001 mit einer Dynamischen Martinschraube primär stabilisiert worden waren. 31 Patienten (28,7 %) konnten nachuntersucht werden. 69 Patienten (63,9 %) waren bereits verstorben. Es fanden sich 12 implantat- oder frakturbezogene Komplikationen (11,1 %): je 3 manifeste Pseudarthrosen und Rotationsfehlstellungen des Beines (je 2,8 %), 2 sekundäre Varusfehlstellungen des Kopf-Hals-Fragmentes (1,8 %) und jeweils 1 Cutting-out der Tragschraube, 1 Hüftkopfperforation der Tragschraube, 1 Implantatlockerung mit Frakturredislokation und 1 Plattenausriß mit Refraktur (je 0,9 %). Die Gesamtinfektionsrate betrug 4,6 % (3 x tief, 2 x oberflächlich). 8 Weichteilhämatome (7,4 %) mussten revidiert werden. 4 Patienten (3,7 %) erlitten nach erneutem Sturzereignis eine Refraktur. Die Krankenhausletalität betrug 2,8 %. In der Altersgruppe kleiner gleich 64 Jahre trat kein Todesfall auf. Die Krankenhausletalität stieg von 3,4 % in der Altersgruppe größer gleich 65 Jahre auf 4,3 % in der Altersgruppe größer gleich 85 Jahre an. Die perioperative 30-Tages Letalität betrug 4,6 %. Die perioperative 3-Monats-Letalität des Gesamtkollektivs war 6,5 %. Die 1-Jahres-Letalität lag bei 15,7 %. Die durchschnittliche Überlebenszeit des Gesamtkollektivs betrug 1707 Tage (R= 6 - 4969 Tage). Die mittlere Stehzeit der eingebrachten Dynamischen Martinschraube wurde mit 1462,8 Tagen ermittelt. Die von Stürmer und Dresing 1995 aufgestellten Kriterien für ein Implantat zur osteosynthetischen Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen werden alle von der Dynamischen Martinschraube (DMS) insbesondere auch bei den instabilen 31 A 3.3 – Frakturen der pertrochantären Region erfüllt. Wie in der Cochrane-Analyse von Parker und Pryor 1996 zeigten sich in der vorliegenden Arbeit für das Auftreten eines Cutting-out, für intra- und postoperative Femurfrakturen sowie für die Reoperationsrate keine Nachteile der extramedullären Versorgung der 31 A 3.3-Frakturen mit der DMS im Vergleich zur intramedullären Stabilisierung proximaler Femurfrakturen in der Literatur. Mit einer 1-Jahres-Letalität von 15,7 % verstarben in dem vorliegenden DMS-Patientenkollektiv lediglich etwa halb so viele Patienten binnen eines Jahres verglichen mit den Angaben der Literatur für andere Stabilisationsverfahren. Es konnte gezeigt werden, dass die Dynamische Martinschraube (DMS) als Vertreter der extramedullären Stabilisierungsverfahren sich hervorragend als Implantat zur Versorgung instabiler pertrochantärer und per- bis subtrochantärer Femurfrakturen beim alten Menschen eignet und den etablierten Stabilisierungsverfahren mit intramedullären Kraftträgern wie Proximaler Femurnagel oder Gammanagel zumindest ebenbürtig ist.

Unstable fractures of the pertrochanteric and subtrochanteric femur region are frequent injuries of elderly people. Generally these fractures can be stabilized with extramedullary and intramedullary stabilization systems. The treatment of these fractures is difficult because of biomechanical characteristics of the proximal femur region. Failed osteosyntheses in elderly people are a serious problem. In the course of August 1992 to November 2006 a total of 1410 Dynamic Martin Screw (DMS) procedures were carried out in the Clinic of Traumatology at the Marienhospital Stuttgart. The evaluation of 1226 proximal femur fractures analysis pointed out a total rate of osseous complications of 4.2 %. A group of 107 patients with 108 unstable proximal femur fractures 31 A 3.3 acc. to the AO (84 female, 24 male) was evaluated in a retrospective clinical study primarily stabilized with a Dynamic Martin Screw between March 1993 and December 2001 with an average age of 78.2 years (range 21-98 years) and an average ASA-classification of 2.6. 31 patients (28.7 %)could be post-examined. 69 patients (63.9 %) were already died. In 12 cases device related or fracture related complications (11.1 %) occurred: there were 3 manifest pseudarthrosis (2.8 %) and rotatory malpositioning of the leg (2.8 %) respectively, 2 secondary varus malposition of the head-neck-fragment (1.8 %) and respectively 1 cutting-out of the supporting screw, 1 implant failure with redislocation and 1 plate displacement with refracture (0.9 % in each case). The infection rate was 4.6 % (3 deep, 1 superficial). 8 postoperative haematomas (7.4 %) required revisional measurements. 4 patients (3.7 %) suffered a refracture after a repeated fall. Hospital lethality was 2.8 %. In the age group less than 64 years there was no case of death. Hospital lethality increased from 3.4 % in the age group more than 65 years to 4.3 % in the age group more than 85 years. The perioperative mortality up to the 30th day was 4.6 %. The perioperative mortality up to 3 months was 6.5 %. A total of 15.7 % of the patients died during 1 year after primary treatment. In the entirety of patients there was an average survival time of 1707 days (range 6 – 4969 days). The mean survival period of time of the implanted Dynamic Martin Screw amounted to 1462.8 days.

All requirements to an ideal implant for stabilizing proximal femur fractures according to Stürmer and Dresing 1995 were fulfilled by the Dynamic Martin Screw (DMS), especially in unstable 31 A 3.3 fractures of the pertrochanteric region of the femur. According to the Cochrane-analysis of Parker and Pryor 1996 there were no significant disadvantages for the extramedullary stabilization of 31 A 3.3 femur fractures with regard to the incidence of cutting-out, intra- and postoperative femur fractures just as the rate of reoperations compared to the results of intramedullary stabilization of proximal femur fractures according to literature. In the examined DMS-group solely about half as much of patients died during the 1st year with a 1-year mortality of 15.7 % compared to bibliographical data about other stabilization systems.

It could be demonstrated that the Dynamic Martin Screw (DMS) representing extramedullary stabilization systems was an excellent device for the stabilization of unstable pertrochanteric and intertrochanteric femur fractures in elderly people. At least the Dynamic Martin Screw is equal to established intramedullary stabilization system like Proximal Femur Nail and Gamma Nail.