Histopathologische und biologische Prognosefaktoren für den immunzytologischen Nachweis von Tumorzellen im Knochenmark beim Mammakarzinom

Abstract

Das Mammakarzinom stellt bei vielen Erkrankten bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Erkrankung dar, deshalb bleiben selbst nodalnegative Patienten von einem späteren Fernrezidiv nicht verschont. Diese Patienten im T1N0M0-Stadium haben eigentlich eine sehr gute Überlebensprognose und bedürfen nicht in jedem Fall einer adjuvanten Therapie, jedoch eine kleine Subgruppe diesen Kollektives entwickelt ein Rezidiv. Eine frühzeitige hämatogene, evtl. lymphogene Tumorzelldissemination scheint dabei eine herausragende Rolle einzunehmen. Diese “Fremdzellen“ können im Knochenmark als geeignetem Kompartiment durch Immunzytologie und FISH analysiert werden. Gegenstand dieser Arbeit war zu überprüfen ob histopathologische und biologische Prognosefaktoren eine Auskunft über den Istzustand des Knochenmarks [KM] bezüglich eines Tumorzellbefalles geben können und ob bzw. inwieweit klassische adjuvante Behandlungsmaßnahmen einen Einfluß auf die Anzahl zytokeratin- positiver Zellen im Knochenmark haben. Die Untersuchung des KM-Status als möglicher neuer prognostischer und prädiktiver Faktor soll dazu beitragen, zusätzliche Informationen über das jeweilige Patientenrisiko zu erhalten um insbesondere bei nodalnegativen Brustkrebserkrankten effektivere individuelle Therapieentscheidungen zu treffen. In unserer Untersuchung wurden retrospektiv die Daten von 310 Patientinnen, die an einem Mammakarzinom erkrankt waren und sich zur primären operativen Therapie, bzw. zur Nachsorge nach einer auswärts durchgeführten Operation vorgestellt hatten, analysiert. Zur Detektion zytokeratin-positiver Zellen wurde ein monoklonaler Panzytokeratin-Antikörper der spezifisch für CK 8,18,19 ist verwendet. Als Nachweisystem diente die APAAP-Methode (Alkalische Phosphatase-Antialkalische Phosphatase = APAAP). 272 Patienten gingen in die Beurteilung ein. Zur besseren Beurteilung der Falldaten wurde das Gesamtkollektiv in Untergruppen aufgeteilt. Ein definiertes Subkollektiv dieser Patienten bestehend aus der adjuvant behandelten Gruppe und der Gruppe mit In situ-Tumoren (DCIS-Gruppe) wurde näher untersucht. 31,3% der Patienten (85/272) im heterogenen Gesamtkollektiv wiesen bei Diagnosestellung Tumorzellen im Knochenmark auf, davon entfallen 70,6% (60/83) auf das Subkollektiv (n=210). Dieser hohe Befall deutet darauf hin, dass übliche adjuvante Behandlungsmaßnahmen nicht in der Lage sind zytokeratin-positive Zellen wirkungsvoll aus dem Knochenmark zu entfernen. Zudem zeigte sich in drei Fällen in der DCIS-Gruppe ein positiver KM-Status, welcher vermutlich auf einen Falschbefund zurückzuführen ist. Ein positiver KM-Status ließ sich im Gesamtkollektiv anhand der Häufigkeitsverteilungen in Abhängigkeit des Lymphknotenstatus, des Tumorstadiums, des histologischen Gradings, der Lymphangiosis carcinomatosa, des Östrogenrezeptorstatus und des Her2/Neu-Status beobachten. Dieser Sachverhalt zeigte sich in der statistischen Analyse jedoch nicht als signifikant. In der univariaten Analyse für das Subkollektiv wird eine Abhängigkeit der Prognose- faktoren nur für den Her2/Neu-Status bestätigt, eine Korellation des T-Stadiums konnte nur für den Lymphknotenstatus (p=0,000), nicht jedoch für den KM-Status erbracht werden (p=0,133). Bei größeren Tumoren (pT3/4) fand sich aber ein tendentiell höheres Risiko für einen positiven KM-Status. Die Gegenwart von zytokeratin-positiven Zellen im Knochenmark von Brustkrebspatienten zeigte sich hierbei als ein unabhängiger prognostischer Faktor. Gemischte duktal-lobulär invasive Tumore (50%), duktale (33.8%) und medulläre Tumore (40%) führten häufiger zu einem KM-Befall als andere histologische Typen. Außerdem zeigte sich bei ausreichender Anzahl entfernter Lymphknoten (mehr als 10) eine erhöhte Nachweisfrequenz zytokeratin-positiver KM-Zellen bei nodalpositiven (40%) gegenüber nodalnegativen (25%) Patientinnen. Die Ergebnisse zeigten weiterhin, dass bei negativem Östrogenrezeptorstatus eine Vielzahl des Gesamtkollektives (42%) panzytokeratin-positiv ist. Epitheliale Zellen im Knochenmark scheinen ein Indikator einer hämatogenen Streuung zu sein und könnten Ziele für zusätzliche adjuvante Therapien werden.

The mammary carcinoma represents in many patients a systemic disease already at the time of the diagnosis, therefore even nodalnegative patients do not remain spared by a later distant recurrence. These patients in the T1N0M0-stadium have actually a very good survival prognosis and require not in every case an adjuvant therapy, however a small subgroup of this collective develop a recurrence. An early hematogenous, possibly lymphogenous tumor cell dissemination seems to take thereby an outstanding role. These “foreign cells“ can be analyzed in the bone marrow as a suitable compartment by immuncytology and FISH. The subject of this work was to examine whether histopathologic and biological prognosis factors can give an information over the actual condition of the bone marrow [BM] concerning a tumor cell infestation and whether, respectively to what extent, classical adjuvant treatment measures have an influence on the number of cytokeratin-positive cells in the bone marrow. The investigation of the BM-status as a possible new prognostic and predictive factor is to help to receive further information about the respective patient risk, to make more effective individual therapy decisions especially in nodalnegative breast cancer patients. In our investigation retrospectively the data of 310 female patients were analyzed, who have gotten sick with breast cancer and had presented itself to the primary operational therapy respectively to the aftercare after an operation accomplished outward. For the detection of cytokeratin-positive cells a monoclonal pancytokeratin antibody which is specifically for CK 8,18,19 was used. As detection system the APAAP- method (Alkaline Phosphatase Antialkaline Phosphatase = APAAP) served. 272 patients entered evaluation. For a better evaluation of the case data the total collective was divided in subgroups. A defined subcollective of these patients consisting of the adjuvant treated group and the group with in situ tumors (DCIS-group) was also examined more near. 31.3% of the patients (85/272) in the heterogenous total collective showed tumor cells in the bone marrow at the time of diagnosis, 70.6% (60/83) of it were detected in the sub-collective (n=210). This high infestation points to the fact that usual adjuvant treatment measures are not able to remove cytokeratin-positive cells effectively from the bone marrow. Besides in three cases in the DCIS group a positive BM-status is showed, which is probably due to wrong findings. A positive BM-status in the total collective could be observed on the basis the frequency distributions in dependence of the lymph node status, the tumor stage, the histological grading, the lymphangiosis carcinomatosa, the estrogen receptor status and the Her2/Neu-status. This circumstances however did not show as significant in the statistic analysis. In the univariate analysis for the subcollective a dependence of the prognosis factors will only confirmed for the Her2/Neu-status, a corellation of the T-stage could be shown only for the lymph node status (p=0,000), not however for the BM-status (p=0,133). For larger tumors (pT3/4) was found a tend towards higher risk for a positive BM-status. The presence of cytokeratin-positive cells in the bone marrow of breast cancer patients showed here as an independent prognostic factor. Mixed ductal-lobulär invasive tumors (50%), ductal (33,8%) and medullary tumors (40%) led more frequently to an infestation of the BM than other histologic types. Moreover when a sufficient number of lymph nodes (more than 10) were dissected an increased proof frequency of cytokeratin-positive cells were determined in nodalpositive (40%) compared to nodalnegative (25%) patients. The results showed further that with negative estrogen receptor status a majority of the total collective (42%) is cytokeratin-positive. Epithelial cells in the bone marrow seem to be an indicator of a hematogenous dispersion and could become targets for additional adjuvant therapies.