Entwicklung und Evaluation von Teilaspekten des Incident Reporting Systems PaSIS (Patienten-Sicherheits-Informations-System)

Abstract

Entwicklung und Evaluation von Teilaspekten des Incident Reporting Systems PaSIS (Patienten-Sicherheits-Informations-System) Eine zunehmend als wichtig anerkannte Komponente der Patientensicherheit ist die Auseinandersetzung mit kritischen Ereignissen. Kritische Ereignisse (critical incidents) gelten in komplexen Systemen als Marker für sicherheitsgefährdende Zwischenfälle. Der Erfassung von kritischen Ereignissen kommt demnach eine große Bedeutung für die systematische Erhöhung der Patientensicherheit zu. Das Universitätsklinikum Tübingen betreibt am Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum (TüPASS) innerhalb der Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin das bundesweite Incident Reporting System PaSIS. Diese Dissertation wendet sich der Entwicklung und Evaluation von Teilaspekten dieses Systems zu. Insbesondere wurden untersucht: - Entwicklung und Evaluierung des PaSIS-Meldeformulars - Definition einer Anonymisierungs-Checkliste - Darstellung des Analyseverfahrens bei PaSIS und - Kategorisierung der ersten PaSIS-Meldungen

Zahlreiche Probleme bei bestehenden Meldesystemen wurden im Rahmen dieser Dissertation identifiziert und der aktuell eingesetzten Meldebogen des PaSIS-Systems wurde daraus abgeleitet. Im Rahmen der Pilotierung von PaSIS an einem großen städtischen Krankenhaus wurde die Nutzung des Meldebogens durch Ärzte und Pflegekräfte evaluiert. Die Ergebnisse dieser Nutzungsanalyse bestätigten die Sinnhaftigkeit des jetzt eingesetzten Formulars. Zwischen der Meldung von kritischen Ereignissen und der eigentlichen Analyse der zugrunde liegenden Faktoren liegt die überaus wichtige aktive Anonymisierung und Deidentifizierung der Fallberichte. Hierfür wurde im Rahmen der Arbeit eine Checkliste entwickelt. Im Weiteren wurden die zurzeit aktuellsten Analyseverfahren mit einer am TüPASS speziell für die Anästhesiologie entwickelten Methode (Fallanalyse-Tool FAT) verglichen. Im letzten Teil der Arbeit wurden 213 Fallmeldungen einer Kategorisierung unterzogen. Elemente dieser Arbeit (Meldeformular, Anonymisierungs-Checkliste und Analyse-Methode) sind im täglichen Einsatz und haben sich im bundesweiten System sehr bewährt.

Die Erhöhung der Patientensicherheit durch den effektiven Einsatz von modernen Incident Reporting Systemen ist klinisch hochaktuell und bedeutsam. Mit der vorgelegten Arbeit zur Entwicklung und Evaluierung von Teilaspekten eines modernen Incident Reporting Systems ist ein wichtiger Schritt zur Erhöhung der Patientensicherheit im Bereich der Anaesthesiologie und Intensivmedizin gelungen.

Development and Evaluation of Components of the German Nationwide Incident Reporting System PaSIS (Patient-Safety-Information-System) In the field of patient safety, an element that has been growing in importance is the consideration of critical events that occur in a clinical setting. In High Reliability Organizations, such as Air Traffic Control Centers or commercial nuclear power plants, critical events are known as markers for safety-threatening accidents. The acquisition of critical events, therefore, has significant importance for systematic patient safety improvement. The Center for Patient Safety and Simulation at the University Hospital of Tuebingen runs the nationwide incident reporting system PaSIS (Patient-Safety-Information-System) for Germany. This thesis explores the development and evaluation of this system. In detail, the following were examined: - Development and evaluation of the PaSIS reporting form - Definition of an anonymization checklist - Presentation of the PaSIS analysis method - Categorization of the initial incident reports

Numerous problems are known to the already existing Incident Reporting systems. These problems, reflected in this analysis, were highlighted when compared to the currently used PaSIS reporting form. With the participation of a large community hospital in the PaSIS, the use of the current reporting form by nurses and doctors was evaluated. The results of this utilization analysis confirm the practicality and efficacy of the PaSIS reporting form. Between the writing of a critical report and the following analysis, there is the fundamentally important anonymization and de-identification of the original incident reports. Therefore, a checklist for these aspects of incident reporting was developed during this analysis. Furthermore, the existing method of incident analysis was compared to our analysis method developed by TuePASS (Tuebingen Center for Patient Safety and Simulation), especially when applied to the fields of Anaesthesiology and Critical Care Medicine. In the final part of this analysis, 213 incident reports were categorized for the purpose of organizing certain incident types into a library of critical events. Parts of this work including the reporting form, the anonymization checklist, and analysis-method are now used routinely and have proven to be successful in the national system. The utilization of novel and effective incident reporting systems is clinically practical and important for the improvement of patient safety. This analysis, studying the development and evaluation process of the Incident Reporting System PaSIS is an important step to improve patient safety in the field of anaesthesiology and intensive care medicine.