Einfluss von Thiopental auf Infektionen bei kritisch kranken Patienten mit erhöhtem Hirndruck

Abstract

Die tiefe Sedierung mit Barbituraten oder Propofol ist eine gut etablierte Standardtherapie für Patienten mit kritisch erhöhtem Hirndruck. Ziel der Studie ist es, die Bedeutung der durch in-vitro-Versuche gewonnenen Erkenntnisse über die immunsupprimierenden Eigenschaften von Thiopental im klinischen Alltag zu untersuchen. Hierzu wurde während 23 aufeinanderfolgenden Monaten eine prospektive Beobachtungsstudie auf der anaesthesiologisch geführten Intensivpflegestation des Universitätsklinikums Tübingen durchgeführt. In diesem Zeitraum wurden 282 Patienten (124 weiblich, 158 männlich) beobachtet, die mit neurochirurgischem Krankheitsbild für mindestens 24 Stunden auf die Station aufgenommen wurden. Thiopental bekamen 66 Patienten (23,4%) kontinuierlich über Perfusor appliziert. Das mittlere Alter der Barbituratpatienten betrug 62 +-18 Jahre, das der Kontrollgruppe 45 +-18 Jahre. Von 110 Patienten, bei denen erhöhter Hirndruck gemessen wurde, erhielten 49 Patienten (44,5%) Thiopental. Die Chance auf eine Barbiturattherapie stieg pro 10 mmHg Hirndruck um den Faktor 3,25. Eine Thiopentaltherapie war signifikant mit einem schlechteren neurologischen Outcome assoziiert. Die Patienten der Barbituratgruppe verstarben im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant häufiger (OR 3,2, KI 1,6-6,2) auf der Intensivstation, ebenso wurden sie häufiger mit schweren (48,5% vs. 41,7%, OR 1,3, KI 0,74-2,2) und signifikant seltener mit leichten (OR 0,34, KI 0,18-0,65) neurologischen Störungen entlassen. Es konnte gezeigt werden, dass neurochirurgische Intensivpatienten, die kontinuierlich Barbiturate erhalten haben, signifikant häufiger eine Pneumonie erleiden als die Patienten der Kontrollgruppe (31,8% vs. 11,1%, OR 3,73, KI 1,9-7,31, n=282). In der Gruppe der Barbituratpatienten war die Rate an Frühpneumonien fast doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe (13,6% vs. 6,9%, OR 2,12, KI 0,85-5,01, n=282), erstmals konnte auch eine signifikant höhere Rate an Spätpneumonien nachgewiesen werden (OR 5,1, KI 2,0-13,0). Der am häufigsten isolierte Erreger bei Patienten mit Pneumonie war Candida albicans gefolgt von Staphylococcus aureus, der in der Gruppe der Barbituratpatienten am häufigsten nachgewiesen werden konnte. Die Rate an Wundinfektionen war mit 6,1% in der Barbituratgruppe gegenüber 1,9% in der Kontrollgruppe mehr als dreimal so hoch (OR 2,72, KI 0,7-10,6, n=282). In der Gruppe der Barbituratpatienten lag signifikant häufiger ein Harnwegsinfekt vor als in der Kontrollgruppe (13,6% vs. 6%, OR 2,5, KI 1.001-6,1). In der Barbituratgruppe kam es mehr als doppelt so häufig zu einer Katheter-assoziierte Sepsis als in der Kontrollgruppe (3,0% vs. 0,9%, OR 3,34, KI 0,4-28,3, n=282), ebenso wurde signifikant häufiger eine Bakteriämie nachgewiesen als in der Kontrollgruppe (7,6% vs. 0,9%, OR 8,77, KI 1,8-62,3, n=282). Die kontinuierliche Gabe von Thiopental war mit einem signifikant höheren Katecholamin- (OR 16,2, KI 2,2-220, p<0,0001, n=282) und Antibiotikabedarf (OR 3,3, KI 2,5-4,5, p=0,043, n=282) assoziiert. Die Gesamtrate nosokomialer Infektionen war mit 62,1% (41/66 Patienten) in der Barbituratgruppe fast dreimal so hoch wie in der Kontrollgruppe mit 20,8% (45/216 Patienten). Aus diesem Grund und aufgrund der negativen Auswirkungen einer Thiopentaltherapie auf das neurologische Outcome sollte eine kontinuierliche Thiopentaltherapie auch bei erhöhtem Hirndruck nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und erst nach Versagen anderer medikamentösen Hirndruck senkenden Methoden begonnen werden.

Deep sedation with barbiturates or propofol is a standard therapy for patients with critically increased intracranial pressure. Aim of the study was to examine the importance of the immuno-suppressive properties of thiopentone in clinical routine, which have been observed in several in-vitro-studies. Here, a prospective observational study was performed for a period of 23 months in the interdisciplinary operative intensive care unit (ICU) at the Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine of the Tübingen University Hospital. In this period, 282 patients (124 female, 158 male) with neurosurgery symptoms who were treated for at least 24 hours in the ICU were included. 66 patients (23.4%) were treated with continuous thiopentone infusion. Average age in the barbiturate group was 62 (+-18) years and 45 (+-18) years in the control group. 49 out of 110 patients (44.5%) with increased intracranial pressure were treated with thiopental. The probability of being treated with thiopentone increased every 10mmHg ICP by factor three. Treatment with thiopentone was associated with significantly worse neurological outcome. The death rate of patients in the ICU who were treated with thiopentone was significantly increased (OR 3.2, CI 1.6-6.2) and they were discharged more frequently with severe neurological disorders (48.5% vs. 41.7%, OR 1.3, CI 0.74-2.2) and significantly less frequently with slight neurological disorders (OR 0.34, CI 0.18-0.65). Critically ill patients with neurosurgery symptoms who received barbiturates suffered from pneumonia significantly more frequently than patients in the control group (31.8% vs. 11.1%, OR 3.73, CI 1.9-7.31, n=282). In the barbiturate group, the frequency of early onset pneumonia was nearly twice the frequency of the control group (13.6% vs. 6.9%, OR 2.12, CI 0.85-5.01, n=282). Even a significantly higher rate of late onset pneumonia among barbiturate patients could be verified in this study for the first time (OR 5.1, CI 2.0-13.0). The most frequently detected pathogen in patients with pneumonia was candida albicans, followed by staphylococcus aureus, which was the most frequent pathogen in the barbiturate group. The rate of wound infection among barbiturate patients was more than three times higher than in the control group (6.1% vs. 1.9%, OR 2.72, CI 0.7-10.6, n=282). Barbiturate patients suffered significantly more often from urinary tract infections (13.6% vs. 6%, OR 2.5, CI 1.001-6.1). The frequency of catheter related sepsis in the barbiturate group was more than twice the frequency in the control group (3.0% vs. 0.9%, OR 3.34, CI 0.4-28.3, n=282); furthermore, blood stream infections were detected significantly more frequently (7.6% vs. 0.9%, OR 8.77, CI 1.8-62.3, n=282). Continuous application of thiopentone was associated with significantly increased demand on catecholamines (OR 16.2, CI 2.2-220, p<0.0001, n=282) and antibiotics (OR 3.3, CI 2.5-4.5, p=0.043, n=282). The overall-incidence of nosocomial infections in the barbiturate group was 62.1% (41/66 patients) compared to 20.8% (45/216 patients) in the control group. For this reason, and with regard to the negative effects of barbiturate therapy on neurological outcome, a continuous barbiturate infusion should not be started without prior rigorous risk-benefit-analysis and failure of other medicamentous ICP-reducing procedures, also for patients with increased intracranial pressure.