Verlaufsbeobachtung nach lokaler Exzision von Rektumadenomen und Rektumkarzinomen durch Transanale Endoskopische Mikrochirurgie

Abstract

In dem Zeitraum von Februar 1998 bis März 2006 wurden insgesamt 279 Patienten mittels Transanaler Endoskopischer Mikrochirurgie (TEM) aufgrund von Rektumneoplasien an der Olympiapark-Klinik München und der Helios-Klinik Müllheim operiert. Bei den hier dargestellten Ergebnissen handelt es sich um eine prospektive Beobachtung mit dem Ziel, die bisher gültigen Indikationen für die lokale Exzision mittels TEM zu prüfen und die Chancen der Ausdehnung der Indikationen zu untersuchen. Die Patienten wurden aufgrund ihrer Diagnose und der angewandten Therapie in sechs Gruppen eingeteilt. Zu diesen Gruppen zählen Patienten mit sonstigen Diagnosen (n=46), Patienten mit Adenomen (n=103), Patienten mit T1 low-risk Karzinomen (n=44), Patienten mit neoadjuvanter Radiochemotherapie (n=26), Patienten mit adjuvanter Radiochemotherapie (n=32) und Karzinom-Patienten mit palliativer Behandlung ohne Radiochemotherapie (n=28). Die Ergebnisse der Studie bestätigen, dass die lokale Exzision mittels TEM bei Rektumadenomen und T1 low-risk Karzinomen ein geeignetes Verfahren ist. Die Rezidivraten bei den Adenom-Patienten liegt bei 2,9% (durchschnittlicher Beobachtungszeitraum 21,8 Monate), die Rate der Therapieversager bei den T1 low-risk Karzinomen beträgt 2,3% (durchschnittlicher Beobachtungszeit- raum 34,9 Monate). Die Ergebnisse der Gruppen „Neoadjuvante Radiochemotherapie“, „Adjuvante Radiochemotherapie“ und „Karzinom-Patienten mit palliativer Behandlung ohne Radiochemotherapie“ bestätigen, dass die Rezidivraten bei T2 low-risk Karzinomen mit denen der konventionellen Chirurgie vergleichbar sind [14, 95, 98]. Unter Berücksichtigung des geringeren Operationstraumas, guten Ergebnissen in Bezug auf die postoperative Kontinenz, der kürzeren Liegezeiten, sowie der geringeren Letalitäts- und Komplikationsrate ist die TEM den konventionellen Verfahren in diesem Tumorstadium überlegen. Es konnten dabei keine signifikanten Unterschiede zwischen der neoadjuvanten und der adjuvanten Radiochemotherapie in Kombination mit der TEM in Bezug auf die Rezidivrate festgestellt werden (14,3% vs. 11,1%). Bei der neoadjuvanten Radiochemotherapie konnte dargestellt werden, dass ein Downstaging des Tumors durch die neoadjuvante Radiochemotherapie ein wichtiges Prognosekriterium ist. In unserem Patientengut befinden sich nur 5 Patienten mit T3 low-risk Histologie. Wir konnten bei ihnen eine Rezidivrate von 0% beobachten. Die Aussagekraft ist jedoch aufgrund der geringen Fallzahl gering. Die Rezidivrate bei T1 high-risk Karzinomen nach einer adjuvanten Radiochemotherapie beträgt 16,7% (durchschnittlicher Beobachtungszeitraum 32,7 Monate), ohne Radiochemotherapie 10,0% (durchschnittlicher Beobachtungszeitraum 21,1 Monate). Bei T2- und T3-Karzinomen mit high-risk Histologie konnten weder ohne Radiochemotherapie, noch in Kombination mit Radiochemotherapie befriedigende Langzeitergebnisse beobachtet werden. Die TEM kann nur als palliative Therapieoption in diesen Fällen angewandt werden. Aus der vorliegenden Studie lässt sich ableiten, dass die TEM in der Therapie der Rektumadenome, T1 low-risk Karzinome und der T2 low-risk Karzinome in Kombination mit einer Radiochemotherapie, sowohl in Bezug auf die strengen onkologischen Kriterien, als auch durch die niedrigen Komplikations- und Letalitätsraten, kürzere Liegezeiten (Fast-Track-Chirurgie) sowie geringeres Operationstrauma ein geeignetes Verfahren darstellt. Bei Risikopatienten mit einem T3 low-risk Karzinom stellt die TEM eine akzeptable Therapiealternative dar. Bei Karzinomen (T1, T2, T3) mit high-risk Histologie ist die TEM kein Verfahren, welches unter kurativen Ansätzen angewandt werden sollte.

From February 1998 to March 2006 279 patients at Olympiapark-Klinik München and Helios-Klinik Müllheim underwent a local excision by Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) because of a rectum neoplasm. This prospective study was designed to examine the results of local excision by Transanal Endoscopic Microsurgery. The patients were grouped according to their diagnosis and the applied therapy into six groups. Those were patients with other diagnoses (n=46), adenomas (n=103), T1 low-risk carcinomas (n=44), patients with neoadjuvant radiochemotherapy (n=26), patients with adjuvant radiochemotherapy (n=32) and patients with palliative therapy without radiochemotherapy (n=28). The results of our study confirm, that local excision by TEM is the technique of choice in the treatment of adenomas and T1 low-risk carcinomas. The recurrence rate of adenomas is 2,9% (averaged follow-up of 21,8 months); the rate of failure of T1 low-risk carcinomas is 2,3% (averaged follow-up of 34,9 months). The results of the groups “patients with neoadjuvant radiochemotherapy”, “patients with adjuvant radiochemotherapy” and “patients with palliative therapy without radiochemotherapy” confirm that the recurrence rates of T2 low-risk carcinomas after TEM are comparable to those of classical surgery [14, 95, 98]. Considering that TEM is less invasive, better continence, shorter hospitalisation stays, less mortality rate and a smaller rate of complications, TEM is a safe alternative compared to classical surgery. No significant difference between neoadjuvant and adjuvant radiochemotherapy combined with TEM in the treatment of T2 low-risk carcinomas (14,3% vs. 11,1%) with regard to the recurrence rate could be observed. In the group “patients with neoadjuvant radiochemotherapy” it could be shown that downstaging after neoadjuvant radiochemotherapy is an important prognostic criterion. We only had 5 patients with T3 low-risk carcinomas with no local recurrence. Therefore it is difficult to make a final statement about this group. The recurrence rate of T1 high-risk carcinomas after adjuvant radiochemotherapy is 16,7% (averaged follow-up of 32,7 months), without radiochemotherapy 10,0% (averaged follow-up 21,1 months). No satisfying long- term results could be achieved in the therapy of T2 and T3 carcinomas with high-risk histology neither without radiochemotherapy nor in combination with radiochemotherapy. In these cases TEM is only a palliative therapeutic option. These facts led us to the conclusion that TEM represents an adequate therapeutic option in the therapy of adenomas, T1 carcinomas and T2 low-risk carcinomas in combination with radiochemotherapy considering the strong oncological criteria, because of the smaller complication and mortality rates, shorter hospitalisation times (fast track surgery) and less invasiveness. Because of small number of cases with T3 low-risk carcinomas, we cannot make a final statement about the significance of TEM in this group. The low recurrence rate in this distinct group (0%) shows, that TEM is an acceptable option for high-risk patients. TEM doesn’t represent a curative approach for patients with T1-, T2- and T3 high-risk carcinomas.