Ringfreie Rekonstruktion der Mitralklappe

Abstract

Ringimplantate werden von vielen Kliniken bei Mitralklappenrekonstruktionen mit Insuffizienzkomponente eingesetzt, um eine verbesserte Stabilität der Segelplastik zu gewährleisten und einer weiteren Anulusdilatation vorzubeugen. Nachteil dieses Vorgehens sind eine unphysiologische Steifheit des Mitralanulus und zusätzliche Kosten. Von 1999 bis 2005 wurden 110 Patienten mit einer Mitralinsuffizienz durch eine Mitralklappenrekonstruktion behandelt. Anstelle eines Ringes wurden Rekonstruktionstechniken wie die Plastik nach Paneth, Kay-Whooler oder Gerbode angewandt. Das Durchschnittsalter ± SD betrug 64,7+10,7 Jahre bei 66 (60%) männlichen Patienten. Das mittlere Follow-up lag bei 32 (3-73) Monaten für 107 (97%) Patienten. Es wurden 87 Elektiv-, 21 Dringlichkeits- und 2 Notfalleingriffe durchgeführt. Eine Insuffizienz wurde bei 92 Patienten, ein kombiniertes Vitium bei 18 diagnostiziert. Die Ätiologie erwies sich als 69x degenerativer, 43x dilatativer, 35x ischämischer und 31x anderer Art. Zusätzliche kardiale Erkrankungen bestanden bei 84 (76%) der Patienten. An 63% der Patienten wurden Zusatzoperationen durchgeführt (Aortenklappe 15, Trikuspidalklappe 10, Bypass 31, MAZE-Op zur Rhythmisierung 21, Andere 12). Die durchschnittliche Operationszeit betrug 238+75 min, Aortenklemmzeit 69+29 min. Eine Notwendigkeit der Reoperation ergab sich für 15 Patienten- innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage für 8 (7,2%) und im weiteren Follow-up nach 23,4+19 Monaten für 7 bei einer 5-Jahres-Freiheit von Reoperation von 82+4,6%. Die Mortalität in den ersten 30 Tagen betrug 7,3%, weitere 7 Patienten verstarben im Verlauf nach 25,1+22,4 Monaten (insgesamt 14 (12,7%) Patienten) bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 85+4,3%. Die NYHA-Klassifikation verbesserte sich von präoperativen 3,1+0,7 auf 1,6+0,7, MI von 3,3+0,7 auf 0,68+0,54 Grad. Risikofaktoren für Letalität und Reoperation stellten vorbestehender Myokardinfarkt (p= ,024), Dringlichkeit (p= ,003) sowie Dauer der Operation (p= ,026), intra-operativer Einsatz einer IABP (p= ,015) und Arrhythmien (p= ,010) dar. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Techniken zur ringlosen Mitralklappenrekonstruktion bei vielen Patienten mit Insuffizienzkomponente der Mitralklappe sinnvoll sind. Bei Patienten mit einem großen Anulus ist eine Ringimplantation zu erwägen, da sich eine nennenswerte Frühkomplikationsrate durch Ausriss der Rekonstruktion und erneute Anulusdilatation ergibt.

Objective: In mitral valve reconstruction for insufficiency (MI), some sort of a ring is generally used for better stabilization of leaflet reconstruction and correction of annular dilatation. We present the results of mitral valve reconstruction at a single institution without use of a ring.

Methods: From 1999 to 2005 110 consecutive patients underwent mitral valve reconstruction for insufficiency without a ring. Mean age was 64.7±10.7 years, 66 patients were men. Follow-up is complete for 107 patients (97%) for a mean of 32 (3–73) months.

Results: Additional surgery was performed in 63% of the patients (CABG 31, aortic valve 14, tricuspid valve 10, MAZE 21, miscellaneous 14). 23 operations were performed on an emergent/urgent basis. In 32 cases the procedure included surgery of the anterior leaflet. Mean operating time ± SD was 238±75 min and mean cross clamp-time was 69±29 min. Thirty day mortality was 7 patients (6.3%), another 7 patients died late after 25.1±22.4 months. NYHA-Classification decreased from 3.1±0.7 preoperatively to 1.6±0.7 at follow-up. Eight patients (7.2%) needed early reoperation of the MV mainly for recurrent MI, five-year-freedom from reoperation according to Kaplan-Meier was 82±4.6%.

Conclusion: Alternative techniques may be successful in many patients for mitral valve reconstruction saving cross clamp time and costs. However, particularly in patients with very large annuli, ring implantation appears to be advisable.