Die laparoskopische pelvine Sentinel-Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom

Abstract

Einleitung: Bei einer Untergruppe von Patienten, bei denen ein Prostatakarzinom diagnostiziert wird, besteht bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nach international validierten Risiko-Scores der Verdacht auf eine lymphogene Metastasierung. Um ein ideales Therapieregime festzulegen, ist eine pelvine Lymphadenektomie der weiteren Therapie voranzustellen, um das Risiko einer Über- oder Unterbehandlung zu minimieren. Durch eine ausgedehnte Lymphadenektomie ist eine genauere Aussage über den Lymphknotenstatus möglich, bei allerdings erhöhten peri- und postoperativen Behandlungsrisiken. Mit der Kombination aus laparoskopischer OP-Technik mit ihrem geringem Risikoprofil und der neuen Sentinel-Technik zur Identifizierung der prostatischen Lymphknoten zeigen wir, dass ein exaktes Staging mit minimalen Risiken möglich ist. Material und Methode: Wir haben von November 2002 bis März 2004 31 Patienten mit einem durchschnittlichen Serum-PSA von 37,9 ng/ml (2 – 289 ng/ml), einem Gleason-Score von 6,5 (SD 1) und klinischem Tumorstadium von cT1c bis cT3a laparoskopisch pelvin in Sentinel-Technik lymphadenektomiert. Präoperativ wurden nach Injektion eines Radionuklids 3-dimensionale Fusionsbilder zur OP-Planung angefertigt. Die erhobenen Befunde wurden in Relation zum präoperativen PSA und histologischem Grading ausgewertet und mit validierten Risiko-Scores und anderen bisher international veröffentlichten Daten mit derselben und anderen OP-Techniken verglichen. Ergebnisse: Bei 31 Operationen wurden durchschnittlich 19,4 Lymphknoten (6-43) entfernt. Bei 8 Patienten (25,8%) waren zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits Lymphknotenmetastasen nachweisbar. 10 der 12 nachgewiesenen metastatischen Lymphknoten waren präoperativ als Sentinels in der Fusionsbildgebung aus CT und 3-D-Szintigrafie-Scan darstellbar. 33% der metastatischen Lymphknoten lagen außerhalb des heute gebräuchlichen limitierten Lymphadenektomiefeldes. Die Komplikationsrate lag bei 6,45%. Schlussfolgerungen: Mit vergleichsweise geringen Risiken lässt sich durch unsere Technik eine onkologisch valide Aussage über das Tumorstadium des einzelnen Patienten treffen. Es zeigten sich Metastasen in Lokalisationen, die bei limitierter Lymphadenektomietechnik nicht erkannt worden wären. In der Gruppe der Niedrig-Risiko-Patienten waren mehr Metastasen nachweisbar, als nach Risiko-Stratifizierung anzunehmen gewesen wäre. Es profitieren aber auch Patienten von einer lokalen Tumortherapie, die ohne die lap. Sentinel-Lymphadenektomie einer risikoreicheren kurativen lokoregionären oder systemischen Therapie zugeführt worden wären.

Introduction: At the time of diagnosis of prostate cancer, a subset of patients is suspected of having lymphatic metastases by using validated nomograms. In order to determine the adapted regimen for each of those patients, a pelvic lymph node dissection has to be performed prior to further therapeutic steps to minimize the risk of over- or undertreatment. Radical pelvic lymph node dissection offers a valid prediction of the lymph node status; however intra- and postoperative risks have to be taken under consideration. With the combination of a laparoscopic surgical technique and identifying pelvic lymph nodes with the presented sentinel method, we could demonstrate that an exact staging with only minimal risks is possible. Material and Methods: Between November 2002 and March 2004, 31 patients with an average PSA level of 37.9 ng/ml (2 – 289 ng/ml), an average Gleason score of 6.5 (SD 1) and a clinical stage from cT1c to cT3a underwent laparoscopic pelvic sentinel lymph node dissection at our institution. 3-dimensional fusion imaging was performed preoperatively after intraprostatic injection of the radionuclide (300MBq 99m Technetium Nanocoll™). Findings were related to the PSA level and histological grading and compared to validated risk scores / nomograms and data published regarding the same and other surgical techniques. Results: The average number of extracted lymph nodes was 19.4 (6 – 43). In 8 patients (25.8%) lymphatic invasion was verified histologically. 10 of the 12 preoperatively suspected metastatic lymph nodes were preoperatively verified as such by fusion imaging of computed tomography and 3-dimensional scintigraphy. 33% of the metastatic lymph nodes were found beyond the conventional limited field of pelvic nodal dissection. The complication rate was 6.45%. Conclusions: It could be demonstrated that it is possible to make an oncologically reliable statement on lymph node status of most patients with lower risks compared to other surgical techniques. Metastatic lymph nodes were identified in localisations outside the limited lymph node dissection fields. More metastases were found among the group of low risk patients than could be expected before surgery by using the commonly used risk score nomograms. By using the presented technique, patients can be selected optimally for local therapy, sparing them a possible overtreatment, which is associated with higher short- and long term risks and complications.