Die Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis mit Mesh-Interponat zur Korrektur der Enterozele. Eine sichere Alternative?

Abstract

Durch den kontinuierlichen Anstieg der Lebenserwartung hat sich auch das Klientel der Frauenärzte gewandelt. Da das Risiko einer Senkung mit zunehmendem Alter zunimmt, spiegelt sich dies auch in steigenden Inkontinenz- und Deszensus- operationen wieder. In den letzten Jahrzehnten haben sich verschiedene Deszensusoperationen etabliert, wobei sich hauptsächlich die abdominale und die vaginale Korrektur durchgesetzt haben. Mit Einführung alloplastischer Materialien Anfang der Neunzigerjahre haben sich neue spannungsfreie Korrekturmöglichkeiten ergeben. Diese Arbeit vergleicht die etablierte Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis in Kombination einer Netzeinlage zur Korrektur einer Enterozele. Insgesamt wurden 85 Patientinnen, die zwischen Juni 2000 und Juni 2002 eine Deszensuskorrektur durch eine Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis erhielten, retrospektiv ausgewertet. 63 Patientinnen wurde ein VYPRO II-Netz der Firma Ethcion aus Polypropylen zur Stabilisierung der hinteren Vaginalwand eingesetzt. Die Zusammensetzung der beiden Gruppen war bezüglich Alter, BMI, Parität und Menopausenstatus fast identisch. In der Netzgruppe befanden sich jedoch die stärker ausgeprägteren Senkungen als in der Kontrollgruppe ohne Netz (Netzgruppe 70 % Deszensus Grad III/ IV vs. Kontrollgruppe 27 % Deszensus Grad III/ IV). Alle 85 Patientinnen wurden nach ungefähr zwei Jahren (24,05 Monaten) angeschrieben und nach Beantwortung eines Fragebogens nachuntersucht. Hierbei interessierten uns insbesondere Komplikationen, Beschwerden, Operationsergebnisse und die Patientenzufriedenheit zwischen den beiden Gruppen. Nebenbefundlich zeigte sich in beiden Gruppen ein Problem mit den damals zur Scheidenstumpffixation verwendeten Panacrylfäden, die sich durch vermehrte Sekretion und Granulationspolypenbildung bemerkbar machten. Ansonsten zeigte sich in vielen Punkten ein Vorteil für die Netzimplantation. In der Netzgruppe zeigte sich eine Enterozelenrezidivquote von 4,8 % zu 18,2 % in der Kontrollgruppe. Die Anzahl der symptomatischen Zystozelen (4,8 % vs. 13,6 %), der DeNovo-Inkontinenz (6,3 % vs. 9,1 %) und die Dyspareunien (3,2 % vs. 31,8 %) waren ebenfalls in der Netzgruppe geringer. 93,7 % in der Netzgruppe im Vergleich zu 63,6 % in der Kontrollgruppe gaben bei der Nachuntersuchung Beschwerdefreiheit an. Dies spiegelte sich auch in der Patientenzufriedenheit von 92,1 % zu 59,1 % in der Kontrollgruppe wieder. Eine Netzerosionsrate von 6,5 % (4 Patientinnen) ist im Vergleich mit der Literatur niedrig und konnte inzwischen weiter reduziert werden. Die retrospektive Auswertung von Deszensusoperationen, der Unterschied zwischen subjektiven und objektiven Ergebnissen, sowie die schwierige Standardisierung erschweren die Interpretation der Ergebnisse. Die Daten sprechen jedoch dafür, dass das Ergebnis der Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis durch die Verwendung eines Netzimplantats in vielen Punkten verbessert werden kann. Die Indikation zur Netzimplantation sollte trotz geringer Komplikationsraten sorgfältig abgewogen werden. Welche Materialien und welche inzwischen erhältlichen Netzsysteme zur Stabilisierung des Beckenbodens sich auf Dauer durchsetzen werden, müssen weitere Studien zeigen.

The continous rise of life expectancy has also changed the composition of the gynaecologists patients. The risk of a vaginal vault prolapse is rising with the age and is reflected by increasing numbers of incontinence and prolapse surgery. In the past several different operations were established to restore the pelvic floor, most of them using the abdominal and vaginal way. By the introduction of new alloplastic materials at the beginning nineties also new methods of tensionfree pelvic floor reconstruction were developed. Our study compares the established vaginal sacrospinal fixation (according to Amreich-Richter II) with the combination of using a mesh to correct distinct enteroceles. We evaluated 85 patients who underwent vaginal sacrospinal fixation during June 2000 and June 2002 to remove a vault prolapse and enterocele. In 63 patients we used the polypropylene VYPRO II mesh (Ethicon), to stabilize the posterior vaginal wall. The constitution of the mesh group and control group was almost identically referring age, body mass index, parity and postmenopausal status. We found higher grades of vault prolapse in the mesh group compared to the group without mesh (70% prolapse grade III/IV vs. 27% prolapse grade III/IV). All 85 patients received a questionnaire two years (24,05 months) after surgery and were be re-examined. We specially evaluated the number of complications (e.g. mesh erosions,De Novo urgency), complaints, anatomical result of operation and patient´s satisfaction. Additional we noticed a problem with the long resolvable suture Panacryl, we initially used to fix the vaginal apex to the sacrospinous ligament and caused intensive vaginal secretion and growth of granulating tissue. In many points we could show an advantage for using a mesh implant. There was a considerable reduced recurrence rate for enteroceles in the mesh group (4,8% vs. 18,2%). The number of symptomatic cystoceles (4,8% vs. 13,6%), De Novo urgency/incontinence and dyspareunia was also lower in the mesh group. 93,7% of the patients compared to 63,6% in the control group were free of any complaints at the time of re-examination, which is subsidised by a high patient´s contentedness. Our number of mesh erosions of 6,5% (4 patients) is compared to the literature low and we managed to reduce it further.

The retrospective evaluation of pelvic floor surgery, the difference between subjective and objective results and the difficulty in standardisation complicate the interpretation of studies. Our results show obviously that the outcome of a vaginal sacrospinal fixation can be improved by using a mesh. Despite low rates of complications the indication for using mesh implants should be well reconceived. What kind of mesh and material is the best for pelvic floor reconstruction has to be showed be further studies.