Quantifizierung der Minimalen Resterkrankung mittels RQ-PCR der Immunglobuline- und T-Zellrezeptor Rearrangements und deren prognostische Bedeutung für das rezidivfreie Überleben und die Immuntherapie bei Kindern mit Akuter lymphatischer Leukämie nach Stammzelltransplantation

Abstract

Heute können durch konventionelle standardisierte Polychemotherapie 70%-80% der Kinder mit ALL (Akute lymphatische Leukämie) in dauerhafter Remission gehalten werden. Es bleiben jedoch 20% hoch -30% der Kinder, die Rezidive ihrer Leukämie erleiden. Für diese Kinder stellt die SZT (Stammzelltransplantation) eine etablierte Therapieoption dar. Das Rezidiv ist aber auch hier eine der häufigsten Ursachen für das "versagen" der Therapie. In den letzten Jahren sind eine Reihe von Methoden entwickelt worden, um submikroskopisch Leukämieblasten nachzuweisen. Diese Blasten sind möglicherweise "resistent" gegenüber der Konditionierungstherapie und stellen damit einen möglichen Ursprung für ein Rezidiv dar. Diese submikroskopische Blasten werden MRD (Minimale Resterkrankung) genannt. Die Untersuchung und Quantifizierung dieser Blasten mittels RQ-PCR (Real-time quantitative Polymerasekettenreaktion) der Immunglobulin- und T-Zellrezeptor Rearrangements bei Kindern mit ALL nach SZT ist Gegenstand dieser Arbeit. Die MRD als eigenständiger prognostischer Parameter im KM (Knochenmark) während der Induktionstherapie der ALL ist bereits gut etabliert. Die Bedeutung der MRD nach SZT wird noch kontrovers diskutiert.

In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass der Nachweis von MRD nach SZT mit einem signifikant niedriegerem RFS (rezidivfreies Überleben) einhergeht. Für Patienten mit MRD Nachweis betrug das RFS nach einem Jahr nur 36,53% im Gegensatz zu 95,04% bei Patienten ohne MRD Nachweis. Dieser Unterschied zeigte sich bei drei Jahren noch deutlicher. Weiterhin sollte untersucht werden, ob es eine kritische MRD gibt, bei der es zum Rezidiv kommt. Es konnte gezeigt werden, dass bei einer MRD Last von > 1x10 hoch -3 100% der Patienten innerhalb der nächsten zwei Jahre nach Messung ein fulminates Rezidiv erlitten. Gleichzeitig konnte gezeigt werden, dass Patienten, die zum Zeitpunkt ihrer Immuntherapie (entweder Donor Lymphozyten oder Cyclosporin Reduktion) eine MRD Last von > 1x10 hoch hoch -3 aufwiesen, von dieser nicht profitierten. Bei diesen Patienten lag das RFS bei 0%. Bei den Patienten, deren MRD Last zu diesem Zeitpunkt < 1x10 hoch -3 war, lag das RFS bei 56,67% nach einem Jahr. Diese Ergebnisse deuten auf die erhebliche prognostische Bedeutung der MRD Messung nach SZT. Insbesondere auch für die Stratefizierung der weiterführende Therapie dieser Kinder.

Die Bedeutung von MRD Lasten die < 1x10 hoch -3 sind, konnte in dieser Arbeit nicht abschließend geklärt werden, dennoch gibt es auch hier starke Hinweise, dass Patienten mit MRD Lasten von > 1x10 hoch -4 /< 1x10 hoch -3, von einer zusätzlichen Therapie profitieren könnten. Patienten, die im gesamten Verlauf der Untersuchung MRD Lasten von > 1x10 hoch -4 /< 1x10 hoch -3 hatten, hatten ein RFS von 75,00%. Patienten, die jedoch zu den seriellen KM-Untersuchungszeitpunkten eine MRD Last von > 1x10 hoch -4 /< 1x10 hoch -3 hatten ein deutlich niedrigeres RFS (34,29%) auf. Dies beweist den offensichtlich dynamischen Verlauf der MRD. Ein Problem, dass in dieser Arbeit dargestellt werden konnte, scheint die schnelle dynamische Entwicklung der MRD zum fulminaten Rezidiv zu sein, andererseits auch die Schwierigkeit den genauen Verlauf eines einzelnen Patienten vorherzusagen. An zwei exemplarischen Patientenbeispielen erfolgte die Rezidiventwicklung innerhalb von ca. 30 Tagen, obwohl die vorherige MRD Messung keinen Hinweis auf diese Entwicklung lieferte. Ob sich diese Probleme durch häufigere KM-Punktionen elemenieren ließen, bleibt spekulativ, da dies klinisch nicht durchführbar wäre. Dies wäre auch gleichzeitig ein Ansatzpunkt für zukünftige Untersuchungen der MRD aus peripherem Blut, wie es z.B. bei der Chimärismusanalyse gemacht wird. Für die abschließende Bedeutung von MRD Lasten von < 1x10 hoch -3 müssten weitere Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven durchgeführt werden.

Quantification of Minimal residual Disease using Immunoglobuline and T-Cellrezeptor gene rearrangements and the impact of the results on survial and immunotherapie in children with acute lymphoblastic leukemia after stemcell transplantation