Bewertung der transoralen endoskopisch-assistierten Frakturversorgung am Collum mandibulae – eine experimentelle anatomische Studie

Abstract

Ziel der vorgelegten Untersuchung war die CT-gestützte Auswertung des Repositionsergebnisses nach rein von intraoral durchgeführter endoskopisch-assistierter Reposition und Osteosynthese dislozierter Kollumbasisfrakturen der Mandibula in axialer, sagittaler und coronarer Richtung. Untersucht wurden jeweils beide Colla mandibulae vier Thiel- und zweier alkohol-fixierter Leichenpräparate. Nach transbuccaler Frakturierung im Bereich der Kollumbasis und anschließender Dislokation des proximalen Fragmentes erfolgte nach CT-Diagnostik die intraorale endoskopisch-assistierte Reposition und Osteosynthese mit Miniplatten. Das erreichte Ergebnis wurde mittels eines postoperativen Computertomogrammes und nachfolgender Mazeration der Unterkiefer dokumentiert. Ein nach Thiel-fixiertes Präparat war aufgrund einer akzidentell bei der Frakturierung aufgetretenen hohen Gelenkfortsatzfraktur rechts osteosynthetisch nicht zu versorgen. Da auch kontralateral die Frakturierung nicht optimal gelang im Sinne einer deutlich zu weit kranial gelegenen Frakturlinie und der Kiefer ausgesprochen atroph imponiert wurde dieses Präparat nicht in die Auswertung miteinbezogen. Computertomographisch fand sich in Übereinstimmung mit den mazerierten Präparaten in acht der zehn operativ versorgten Colla mandibulae ein gutes Operationsergebnis im Sinne einer postoperativen Achsabweichung von weniger als fünf Grad und einer metrischen Dislokation von weniger als einem Millimeter. Bei zwei versorgten Frakturen zeigte sich aufgrund geringgradiger Achsabweichungen und Stufenbildungen im Bereich des Ramus ascendens ein akzeptables Ergebnis. Erschwert war die Reposition durch die mit der Mikrostichsäge gesetzten glatten Frakturlinien ohne interfragmentäre Friktion mit der Tendenz zur erneuten Dislokation nach erfolgter Reposition. Aus den beiden in geringer Fehlstellung osteosynthetisch versorgten Präparaten mit Stufenbildung im Bereich der Hinterkante des Ramus ascendens ließ sich herleiten, dass zur Beurteilung einer regelrechten Reposition die vermeintlich richtige Positionierung im Bereich der Incisura semilunaris nicht ausreicht. In beiden Fällen zeigte sich am mazerierten Präparat an der Hinterkante des Ramus ascendens eine Stufe von etwa 2mm. Wäre somit die Hinterkante bei der operativen Versorgung vollständig einsehbar gewesen, hätte dies nicht zu einer Fehlpositionierung geführt. In den mazerierten Präparaten fielen an vier der zehn operativ versorgten Colla mandibulae Platten- und Schraubenlockerungen auf, welche jedoch vermutlich auf den Mazerationsprozess zurückzuführen waren. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass ein rein transoraler Zugang zur operativen Versorgung von Frakturen der Basis des Collum mandibulae als Alternative zur extraoralen Versorgung anzusehen ist. Der initiale Mehraufwand durch limitierte Sicht und Einsatz von Endoskopen wird durch die Lernkurve des Operateurs kompensiert. Das Risiko einer Läsion des N.facialis oder unerwünschte extraorale Narben können durch den intraoralen Zugang vermieden werden.

Intention of the study was the evaluation of the result of transoral endoscope-assisted open reduction of mandibular condylar process fractures in an axial, coronal and sagittal plane by CT-scan. Dissection of six mandibles was performed to examine both condylar processes of four Thiel- and two alcohol-fixated cadavers. After osteotomy at the level of the sigmoid notch and displacement of the cranial fragment a CT-scan was performed followed by open reduction and internal fixation with miniplates. The result was documented with a postoperative CT-scan and maceration of the mandibles. One mandible could not be included into the evaluation because of accidentally high condylar fracture on both sides and therefore impossibility of internal fixation via the transoral approach. The CT-scan showed in accordance to the macerated mandibles a postoperative good result in eight of the ten fractures in terms of postoperative angulation of less then five degrees and metric dislocation of less then one millimeter. Two of the fractures showed an acceptable outcome due to minor angulations and metric dislocations. Creation of an osteotomy rather than a displaced fracture complicated terms of reduction. Important was to visualize the posterior border of the ramus ascendens in order to ensure correct reduction and fixation. The exposition of the semilunar incisur should not be the sole reference. Four of the ten reduced fractures showed slight loosening of the screws which was obviously result of the macerating process. Recapitulating the transoral approach represents an alternative for the operative treatment of condylar neck fractures of the mandible. The initial effort due to limitated visibility and the application of endoscopes can be compensated by the surgeons learning curve. There is no risk of facial nerve damage or extraoral scarring.