Die Denervierung des Handgelenkes : Grundlagen, Technik und klinische Ergebnisse

Abstract

Die Denervierung des Handgelenks ist eine palliative Methode zur Behandlung schmerzhafter Zustände des Handgelenks unterschiedlicher Ätiologie. Hierbei werden die sensiblen, afferenten Nervenfasern aus der Handwurzel neurotomiert, ohne eine Störung der Oberflächensensibilität oder der Motorik hervorzurufen. An der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen wird die Handgelenkdenervierung seit Mitte der siebziger Jahre mit Erfolg durchgeführt. Die hier vorliegende Arbeit untersucht die Wirksamkeit dieser Methode an dem bislang weltweit größten Patientengut.

Zwischen 1977 und 2001 wurden an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen 375 Patienten denerviert. Wir konnten 362 Akten einsehen. 165 Patienten nahmen an unserer Befragung teil. Dabei wurden die Schmerzen mittels Visueller Schmerzanalogskala, die Handgelenkbeweglichkeit, die Arbeitsfähigkeit, die Patientenzufriedenheit und eventuell aufgetretene Komplikationen untersucht. Darüber hinaus wurden die Patienten gebeten, den DASH-Fragebogen (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) auszufüllen, mit dessen Hilfe die Globalfunktion der oberen Extremität eingeschätzt werden kann. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum beträgt 12.23 Jahre, das Durchschnittsalter der Patienten 43.5 Jahre.

67,7 Prozent der Patienten waren nach der Denervierung beschwerdefrei. Bei 37,9 Prozent der Patienten traten Beschwerden inzwischen erneut auf. 29,8 Prozent der Patienten sind bis zum Zeitpunkt der Umfrage beschwerdefrei. Präoperativ betrugen die auf der VAS angegebenen Schmerzen im Median 83.5 Punkte, 6 Wochen nach der Denervierung wurden 32 Punkte angegeben. Dies entspricht einer Reduktion um 61,7 Prozent. Nach 12 Jahren betragen die Schmerzen mit 40 Punkten weniger als die Hälfte des präoperativen Wertes. 77 Prozent der Patienten, deren Denervierung mindestens 5 Jahre zurückliegt, geben an, über einen Zeitraum von 10 Jahren keine starken Beschwerden verspürt zu haben.

Bei 9,7 Prozent der Patienten brachte die Denervierung nicht den gewünschten Erfolg, so dass eine Arthrodese des Handgelenks durchgeführt werden musste. Die Arthrodese wurde im Median 3.7 Jahre nach der Denervierung durchgeführt. Während dieses Zeitraums konnten die Patienten Nutzen aus der erhaltenen Handgelenkbeweglichkeit ziehen. Überraschenderweise erreichen diese Patienten zum Zeitpunkt der Umfrage schlechtere Ergebnisse auf dem DASH-Fragebogens und der Visuellen Schmerzanalogskala als die übrigen, ausschließlich denervierten Patienten.

Erreicht wurde durch die Denervierung eine effektive Schmerzreduktion, eine geringe Arbeitsunfähigkeit und eine Patientenzufriedenheit von 77,5 Prozent.

Die Denervierung des Handgelenkes lieferte zumindest in zwei Drittel aller Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse. Diese Technik sollte selektiv für Patienten reserviert bleiben, welche an einem bereits ausgebildeten arthrotischen Prozess ohne dynamische Instabilität leiden und gute Beweglichkeit aufweisen. Wir glauben, durch die Denervierung eine gleich gute Schmerzreduktion wie durch andere Methoden, insbesondere die verschiedenen Formen der Handgelenksarthrodesen, erzielen zu können. Dabei wird die Handgelenkbeweglichkeit und Kraft nicht vermindert, die durch Arthrodesen um bis zu 70 Prozent reduziert wird. Diese effektive Schmerzreduktion kann durch eine nur gering traumatisierende Operation herbeigeführt werden, die im Falle eines Misserfolges die Möglichkeit, weitere Operationen durchzuführen, offen lässt. Aus diesen Gründen sollte die Denervierung ihren festen Platz in der Handchirurgie beibehalten.

The denervation of the wrist joint is a palliative method in the treatment of painful wrist conditions caused by different etiologies. It consists in the selective interruption of the afferent nerve fibres without alteration of the skin sensibility. This study examines the effectiveness of this method by analysing the course of the disease of 362 patients operated at the BG-Unfallklinik Tübingen (Germany). 362 clinical charts were reviewed, 165 patients answered to our questionnaire that consisted of the DASH-Questionnaire (0 points = best result, 100 points = worst result), the visual analogue scale (VAS, minimum pain = 0, maximal pain = 100) and questions about the wrist mobility, workers compensation status, patients satisfaction and complications. Mean follow-up was 12.23 years. Mean age was 43.5 years. 70% were manual workers, 30% had sedentary occupation. Complete denervation was performed in 89%, partial denervation in 11% of the operations. No other additional operations were performed to the wrist at the same time of the denervation. 67.7% of our patients were free of complaints after the operation. 37.9% reported that some complaints reappeared meanwhile, 29.8% are free of complaints up to today. Median preoperative pain level (VAS) was 83.5 points, 6 weeks after the operation pain was reduced to 32 points. After 12 years pain was reported with 40 points which represents a pain reduction of 52.1%. At a long-term follow-up (more than 5 years), 77% of our patients were without significant complaints for a median period of 10 years. Overall patient-satisfaction rate was 77.5% (would undergo operation again). 86% of our patients were back to work after 1 month. 10 years after wrist denervation only 26.3% reported a mild decrease of wrist-mobility and only 13.2% reported a significant decrease in wrist-mobility. 9.7% underwent wrist arthodesis after a median time period of 3.7 years after wrist-denervation as a result of failed denervation of the joint. If we compare the results of patients having a secondary arthrodesis with the results of simple denervation procedures, we find better results for the denervation group regarding the DASH-score and VAS-scale. In our view wrist denervation gives good results and is adapted to reduce or abolish wrist pain. It may not be successful in about 20% of patients but is in most cases the only alternative to partial or total arthodesis. We recommend to denervate arthrotic wrists before performing intra-articular procedures in order to preserve wrist mobility and patient comfort.